□常怡勇 文/图

   年龄≥65岁的老年人，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）和/或舒张压≥90毫米汞柱，即被定义为高血压。若收缩压≥140毫米汞柱，舒张压<90毫米汞柱，可以定义为单纯收缩期高血压（ISH）。若患者年龄≥80岁，定义为老年高血压病。

症状表现
    老年高血压病以收缩压增高为主，脉压差增大；血压波动较大，高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多，前者包括直立性低血压和卧位高血压；常见血压昼夜节律异常，表现为非杓型或超杓型，甚至为反杓型，清晨高血压增多；“白大衣高血压”和假性高血压增多；多种疾病并存，常与冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，治疗难度增加；继发性高血压病较为常见。
治疗原则
    老年高血压病的治疗目标是保护相关器官，最大限度降低心脑血管疾病和死亡风险。65岁~79岁的老年人，第一步应将血压降至<150/90毫米汞柱，2018年欧洲心脏病学会（ESC）的指南标准是<140/90毫米汞柱；如果患者能耐受，治疗的目标为血压<140/90毫米汞柱（ESC的指南标准是收缩压130毫米汞柱~139毫米汞柱，舒张压<80毫米汞柱）。≥80岁的老年患者应将血压降至<150/90毫米汞柱；如果患者收缩压<130毫米汞柱，且耐受良好，可继续治疗，不必回调血压。
药物选择
    利尿剂、钙离子通道阻滞剂（CCB，如地平类降压药物）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，如普利类降压药物）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，沙坦类降压药物）均可应用于老年高血压病患者，可初始或联合用药治疗，应从小剂量开始，逐渐增加至最优剂量。
    利尿剂 推荐用于老年高血压病患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的患者。常用小剂量噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）。估算肾小球滤过率（eGFR）<30毫升/分/1.73平方米时，应使用袢利尿剂（如呋塞米或托拉塞米等）。保钾利尿剂（如螺内酯）可用于治疗继发性或顽固性高血压病。注意：不良反应随剂量增加而加重，大剂量利尿剂会影响糖脂代谢，诱发电解质紊乱等。
    CCB 适用于老年单纯收缩期高血压病患者，主要不良反应包括水肿、头痛、面色潮红、牙龈增生、便秘等。
    ACEI/ARB 可用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿的老年高血压病患者。ACEI的常见不良反应为干咳，不能耐受者可改用ARB进行治疗。
    β-受体阻滞剂（洛尔类降压药物） 用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者。用药应从小剂量开始，根据血压、心率进行剂量调整。
    α-受体阻滞剂（唑嗪类降压药物） 不作为首选药，可用于合并前列腺增生或难治性高血压患者，用药期间要警惕直立性低血压。
    联合治疗 不同机制的降压药物联合治疗，宜选用长效制剂，以提高患者服药依从性。
特殊情况下的治疗
    降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，避免降压过度，宜适度放宽血压目标值。对于共病和衰弱患者应综合评估后，确定个体化血压起始治疗水平和治疗目标值。直立性低血压伴卧位高血压病患者，在治疗过程中需要密切监测血压，避免直立位血压过低导致跌倒。
    对血压难以控制的老年高血压病患者，应考虑与肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征等继发性高血压病相鉴别。患者应到专科医师处寻求诊断，并采取相应的治疗措施。
    直立性低血压 患者由卧位转化为直立位（头高位倾斜>60度），3分钟内收缩压下降≥20毫米汞柱和（或）舒张压≥10毫米汞柱，伴有头晕、乏力、晕厥、跌倒等脑灌注不足表现。
    该类患者应平稳缓慢进行降压治疗，减少直立性低血压发生率，预防跌倒。患者在起身站立时动作应缓慢，尽量减少卧床时间，可选择ACEI或ARB等药物，从小剂量开始，缓慢增加剂量，避免使用利尿剂、α-受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。
    直立性低血压伴卧位高血压 在老年直立性低血压患者中，卧位时收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱，是一类特殊的血压波动。该类患者应坚持个体化的治疗方案。患者在夜间休息时应尽量抬高床头10度~15度，避免在日间仰卧，睡前1小时内避免饮水；根据卧位血压水平进行降压治疗，推荐在睡前应用小剂量、短效降压药物，避免使用中长效降压药物或利尿剂。
    餐后低血压 餐后2小时内收缩压较餐前下降≥20毫米汞柱；或餐前收缩压≥100毫米汞柱，而餐后<90毫米汞柱；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后脑灌注不足症状。
    对该类患者，可采用餐前进水、少食多餐，减少碳水化合物等食物的摄入量，避免餐后血压下降。
    （作者系河南省周口市第一人民医院副主任药师）