□梁阿铭  文/图

   脑干位于大脑下方，脊髓和间脑之间，是中枢神经系统的较小部分，呈不规则的柱状形。
    脑干出血是神经外科急重症，死亡率较高。脑干出血占脑出血的10%左右，发病率虽然不高，但起病急骤，预后很差。这主要是因为脑干出血后可以抑制呼吸中枢，导致患者无法自主呼吸，一般需要呼吸机辅助呼吸。
    本文主要介绍原发性脑干出血。原发性脑干出血是指排除了外伤、血管畸形、肿瘤等可溯源继发性因素的自发性脑干出血，多数伴发高血压病。
    本文通过具体病例，探讨原发性脑干出血的发病机制、鉴别诊断、治疗及预防。

发病机制和鉴别诊断

   原发性脑干出血一般起病急骤，表现为突然意识丧失、四肢瘫痪、去脑强直（主要见于大脑与中脑、脑桥间的联系发生结构性或功能性中断时）、瞳孔缩小如针尖样、有明显呼吸障碍及中枢性高热、呕吐咖啡样物质，病情进展迅速。其中，呼吸抑制是夺去患者生命的主要原因。
    发病机制
    原发性脑干出血大多起源于供应脑桥的基底动脉分支。原发性脑干出血的发生与下列因素有关：
    1.糖尿病、高脂血症、脑血管淀粉样变性等导致的血管脆性增加。
    2.抗血小板及抗凝药物可能妨碍人体的凝血机制。
    鉴别诊断
    1.脑血管病。包括脑动脉瘤、血管畸形等。头颅CTA（非创伤性血管成像技术）检查为常规筛查项目。若高度怀疑这些疾病，应进一步进行脑DSA（数字减影血管造影）检查。脑DSA检查为诊断此类疾病的“金标准”。
    2.海绵状血管瘤。血肿量一般较少，并且对脑干的损害相对较轻。头颅CT（计算机层析成像）检查可观察到高密度区域范围大，而临床症状相对较轻。头颅MRI（磁共振成像）检查可进一步明确诊断。
    3.肿瘤性卒中。出血一般与肿瘤混杂在一处，边缘常不规则，症状相对较轻。头颅MRI检查可提供进一步诊断依据。

典型病例

   刘先生今年32岁，在家时突然昏迷，倒在地板上。其家属急忙拨打急救电话。接到电话后，当地医院的急诊人员立即赶到现场。
    急诊人员到达患者身边时，发现患者意识不清，四肢抽搐，立即进行紧急处理，然后将患者运至医院。
    患者入院后，进行CT检查。结果显示：脑干及右侧桥臂脑出血、蛛网膜下腔出血，出血量约为10毫升。患者病情危重。医生立即给予患者气管插管、呼吸机辅助呼吸。
    由于医疗条件有限，当地医院建议将患者转诊至郑州市中心医院神经外科。征得患者家属同意后，当地医院联系上了我。
    当天晚上，患者被转诊至郑州市中心医院。
    “他才32岁，还年轻，只要有一线希望，我们就不放弃……”患者的父母对我说。
    综合患者的各项检查结果和具体病情，我和科室里的其他医务人员进行讨论。在讨论中，我们考虑了几套治疗方案，有显微开颅手术、内镜手术、立体定向微创手术等。最终，我们为患者制订了立体定向精准抽吸术。
    我们先为患者进行了精准的术前定位。术中，我们在患者的大脑后枕部做手术切口（长约4厘米，骨孔直径1厘米），然后进行脑干穿刺。脑干穿刺顺利，我们抽出血肿10毫升。
    患者术后进行复查，结果显示：血肿清除彻底，生命体征平稳。术后一周，患者清醒，能完成指令性动作。

治疗和预防

   此类患者一般相对年轻，患者家属常有较强烈的救治意愿。
    治疗
    1.内科治疗。要对原发性脑干出血患者进行紧急干预，包括保持气道通畅、呼吸节律，稳定血压。如果患者处于昏迷状态，必要时可以进行气管插管，采取镇静、镇痛及降压措施。
    对于原发性脑干出血患者，推荐将血压控制目标设定在130/80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）左右，对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝，必要时给予脱水、降颅压治疗；监测血糖、控制血糖，进行吞咽功能评估和筛查，必要时应用鼻饲管或空肠造瘘管，以降低发生吸入性肺炎的风险；用气压泵进行治疗，预防血栓形成。
    若原发性脑干出血患者发热，应立即采取退热措施，防止体温过高。
    因为内科治疗的总体预后不良，是否考虑终止医疗干预或采取更为积极的外科治疗手段，需要综合评估患者的病情、家庭经济状况及现实可及的医疗条件，然后慎重决策。
    2.手术治疗。近年，多项针对原发性脑干出血的研究结果表明，微创手术比保守治疗能获得更好的预后。
    应该尽早将原发性脑干出血患者送至有条件的医院进行外科干预。优先选择立体定向精准抽吸术，可考虑开颅显微镜下血肿清除术。手术可以提高原发性脑干出血患者的存活率和苏醒概率，但是多数存活患者生活自理能力差，需要长期康复治疗与护理。
    手术指征：血肿体积≥5毫升，GCS（格拉斯哥昏迷评分）≤7分，或血肿体积在3毫升~5毫升，保守至起病72小时以上仍GCS≤5分，或并发急性脑积水，同时患者家属有强烈手术意愿者。其中，年龄＜65岁，偏侧出血患者，可能从手术中获益更多。累及双侧的弥漫性出血预后不佳，应充分告知患者家属。GCS为3分、生命体征不稳定，属于手术禁忌。
    预防
    1.规律饮食。饮食科学，坚持低脂、低盐及低糖的饮食原则，少吃动物内脏，补充新鲜的水果和蔬菜，多摄入优质蛋白质。
    2.如果有高血压、高血糖，要及时干预，适当运动。控制血压很重要。血压要控制在140/90毫米汞柱以下，还要让血压处于平稳的状态。如果有脑干出血病史，根据相关情况，建议将血压控制在130/90毫米汞柱以下。
    另外，需要控制好血糖、血脂。要戒烟戒酒，适当运动。适当运动不仅可以帮助患者控制体重，还可以帮助患者提高胰岛素抵抗能力，从而将血糖控制到正常水平。
    要注意监测血糖的频率，让血糖得到及时控制。
    3.保持良好的心理状态。保持心情平静，避免情绪波动太大，不要过度紧张、焦虑。对疾病相关知识要有所了解，从而减少恐惧心理。尽量和他人多相处、多交流。高血压患者不要打麻将、与他人发生争吵等。不良情绪会增加发生脑干出血的风险。
    4.定期体检。定期到医院进行身体检查，是早期发现疾病的有效举措。通过定期体检，我们可以及时发现海绵状血管瘤或血管畸形，及时处理，避免发生严重后果。
    （作者供职于郑州市中心医院神经外科）