血尿是指尿中红细胞增多，新鲜尿液离心后沉渣在镜下检查，结果显示红细胞高倍镜视野>3个。根据能否被肉眼发现的原则，血尿可分为肉眼血尿和镜下血尿，前者要与造成红色尿的其他情况相鉴别，主要依靠新鲜尿液沉渣在镜下检查。肉眼血尿镜下检查可呈现满视野的红细胞，其他原因的红色尿则无红细胞。血尿依其排尿先后可分为初血尿（初始10毫升~15毫升）、终末血尿（终末10毫升~30毫升）和全程血尿，这里还需要注意以下两点。
    1.不要依靠试纸条法确定是否存在血尿，因为血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿都可以在试纸条法中呈现红细胞或隐血试验阳性。此外，还有很多因素可以影响试纸条检测的结果，也有可能出现假阴性。
    2.排除假性血尿，确立真性血尿：主要通过询问病史，排除女性月经污染尿液和极少见的伪造血尿情况。

常见病因和临床特点

   各种原发性或继发性肾小球疾病引起的肾小球源性血尿 如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等。肾小球源性血尿具有全程、不凝、无痛、变形红细胞尿，以及红细胞管型，伴有其他肾小球疾病表现（如蛋白尿、水肿等）的特点。
    其他疾病引起的非肾小球源性血尿 可为全程血尿，也可为初血尿或终末血尿，可含有凝血块。
    1.全身性疾病引起的尿路出血，如抗凝药物过量、血液病（凝血功能及血小板异常），往往同时伴有其他部位黏膜及皮肤出血。
    2.泌尿系统疾病引起的尿路出血。
    结石：常伴有疼痛。肾结石以腰部胀痛为主；输尿管结石则有绞痛并向下腹及会阴部放射；膀胱尿道结石有排尿困难，以及排尿中断。
    感染：常伴有尿路刺激征。尿沉渣中以白细胞为主。
    肿瘤：多见于老年人，表现为无痛性全程肉眼血尿，伴或不伴腹部肿块。
    其他：如多囊肾、尿路畸形、肾静脉血栓形成等。
    运动性血尿：指仅在剧烈运动后出现的血尿。
    直立性血尿：指血尿出现在身体直立时，平卧时则消失。一般具有非肾小球源性血尿的特点，但也有少数人可以表现为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。患者预后良好，成年后大多数血尿症状会逐渐减轻。
    腰痛血尿综合征：常见于年轻女性，口服避孕药者，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿，肾动脉造影显示肾内动脉分支变狭窄，有局灶肾缺血征象。诊断该病需要先排除其他泌尿系统疾病。

诊断思路

   病史采集
    针对血尿的问诊。诱因：有无前驱感染，与感染密切相关反复发作的无痛性肉眼血尿提示IgA（免疫球蛋白A）肾病的可能性大；有无特殊用药史，如使用肝素、华法林及阿司匹林等抗凝剂或抗血小板药物；有无外伤、剧烈运动。尿色：肉眼血尿多混浊，而血红蛋白尿多为透明酱油色或红葡萄酒样。血尿是间断出现还是持续出现，与发作长痛伴随的间断血尿提示有结石的可能性大。血尿出现的时相：肾小球源性血尿为全程血尿；非肾小球源性血尿的初血尿提示病变部位在前尿道，终末血尿提示病变部位在膀胱三角区或后尿道；病变在膀胱及输尿管开口以上部位时可表现为全程血尿。尿中有无血丝或凝血块：肾小球源性血尿多为不凝血尿；而非肾小球源性血尿多有血丝或血块。无痛性肉眼血尿伴血块者，应先考虑泌尿系统肿瘤。
    伴随症状的问诊。疼痛：绝大多数肾小球源性血尿不伴有疼痛；若伴有单侧或双侧腰腹痛，则可能为尿路结石。尿路刺激症状：如伴有尿频、尿急、尿痛及排尿困难，可提示尿路感染或前列腺疾病。发热、盗汗：泌尿系统结核时可伴有此症状，同时对于老年人或肾脏肿瘤患者的发热可以是早期症状，这时的血尿可以是镜下血尿，晚期可发展为肉眼血尿。尿量异常。
    诊疗经过问诊。1.是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、尿常规、尿红细胞位相、尿微生物及细胞学检查、肝肾功能、尿路影像学检查、膀胱镜等。2.治疗和用药情况，疗效情况，病情变化情况。
    患病以来一般情况问诊。精神、饮食、睡眠、大便和体重变化。
    其他相关病史问诊。1.既往有无结核病、肝炎、尿路结石、肿瘤等病史，有无传染病接触史，有无药物和食物过敏史，有无外伤、手术史。2.有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，以及性病和冶游史。3.女性婚育月经史，有无流产史等。4.有无遗传性疾病家族史。
    体格检查
    重点注意有无全身皮肤出血点或紫癜、腹部沿输尿管走行区压痛、腹部包块、肾区叩击痛。男性还应做前列腺指检。
    辅助检查
    尿常规：确诊血尿。出现红细胞管型则可以确诊为肾小球源性血尿，合并蛋白尿时多提示肾小球源性血尿。若以白细胞为主，要考虑尿路感染的可能。
    尿红细胞位相：有助于鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。前者多为多种形态的变形红细胞尿，后者多为正常形态红细胞尿。
    血常规及凝血功能检查：有助于诊断抗凝药物或血液系统疾病导致的血尿。
    尿病理找癌细胞：对提示尿路肿瘤有意义。
    影像学检查：泌尿系统B超、静脉肾盂造影、腹部及盆腔CT（计算机层析成像）等检查有助发现尿路结石、肿瘤、多囊肾等。

处理原则和转诊指征

   处理原则 关键是针对原发病的治疗，除因出血功能障碍、凝血功能障碍导致的血尿外，外伤或手术导致的严重血尿，一般无须给予止血治疗。
    转诊指征 1.经初步检查，对血尿原因诊断不清，需要做进一步检查者。
    2.疑为肿瘤、血液系统疾病、结核病、上尿路感染、肾小球疾病导致的血尿者。
    （河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿）