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冠心病的诊断与治疗 |
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冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种缺血性心脏病。临床表现主要有5种类型：隐匿型（或无症状型）冠心病；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死。其中，以心绞痛和心肌梗死较为常见。心绞痛又分为稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛。急性心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。
冠心病的基本病理变化：冠状动脉内膜隐匿性出现粥样硬化斑块，斑块逐渐增大导致管腔发生狭窄，如果狭窄达到70%以上，患者体力活动时心肌供血不足，就会出现心绞痛（稳定型心绞痛）；一些偏心性斑块表面容易发生破裂，引起血小板积聚及局部血栓，伴随血栓增大，血管狭窄迅速加重，患者心绞痛在短期内明显加重，临床上表现为不稳定型心绞痛；血栓进一步扩大，完全阻塞血管，心肌发生坏死，临床出现急性心肌梗死。
医学专家根据发病特点和治疗原则，将冠心病分为两大类：1.慢性冠脉疾病，也称慢性心肌缺血综合征，包括隐匿型（或无症状型）冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病；2.急性冠脉综合征，包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死及猝死。
已知冠心病的危险因素主要有高血压病、血脂异常、吸烟、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、遗传因素（有早发心脑血管病家族史）、高龄等。
临床表现
稳定型心绞痛 临床表现为发作性胸痛，部位在胸骨中下部后方及左前胸部，手掌范围大小，疼痛性质为压迫性、发闷或紧缩感；疼痛可放射至左肩、左上臂内侧达无名指和小指、咽部、颈部、下颌，持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油后数分钟可缓解。心绞痛以体力负荷加重为诱发因素，而且诱发心绞痛的体力负荷量比较恒定。心绞痛发作时可有心率加快、血压升高、表情焦虑、出冷汗等。心电图有缺血性ST段下移及T波倒置，症状缓解后可恢复。
不稳定型心绞痛 如果心绞痛发作有下述特点，被称为不稳定型心绞痛：近一两个月内新发生心绞痛；原有稳定型心绞痛近期明显加重，表现为诱发心绞痛的体力负荷量明显下降，疼痛更剧烈、更频繁、持续时间更长，需要更长的时间或更多的药物才能缓解；静息时发作，持续时间超过20分钟。不稳定型心绞痛发作时心电图有缺血性ST段下移及T波倒置，心绞痛缓解后可恢复。部分患者发作时ST段出现一过性抬高，含服硝酸甘油后ST段可迅速降至正常。这类患者的发病机制是冠状动脉痉挛，属于不稳定型心绞痛的一种特殊类型，称为变异型心绞痛。严重的不稳定型心绞痛发作时，可有肌钙蛋白轻度（小于正常对照值的99个百分位）升高。
急性心肌梗死 心绞痛发作无体力负荷增加的诱因，疼痛持续时间长，伴窒息感，含服硝酸甘油也不能缓解，还可能伴有恶心、呕吐、大汗、头晕，甚至晕厥等。查体：血压偏低，第一心音减弱，出现第四心音；心尖部可出现收缩期杂音，常出现室性期前收缩等心律失常。心电图先后出现T波高耸、相邻导联ST段单相曲线性抬高、病理性Q波等改变（见于ST段抬高型心肌梗死），部分患者心电图表现为明显的缺血性ST段下移及T波倒置（见于非ST段抬高型心肌梗死）。血清心肌坏死标志物cTn（心肌肌钙蛋白）峰值超过正常对照值的99个百分位，并随时间动态改变。
鉴别诊断
心绞痛 根据典型的心绞痛症状，并排除其他原因导致的心绞痛，可初步诊断；如能描记到心绞痛发作时心电图有心肌缺血改变可确诊，必要时可做激发试验（如心电图运动试验）。对少数症状不典型的心绞痛，冠状动脉造影可确定病变的部位、程度，是明确诊断及手术治疗的依据。冠脉CT（计算机层析成像）是借助计算机辅助成像技术检查冠状动脉的无创性方法。
急性心肌梗死 心绞痛首先应与心肌梗死相鉴别。后者发作无体力负荷增加的诱因，胸痛更剧烈，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，含服硝酸甘油无效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常，心电图ST段抬高或ST段显著降低伴心肌坏死标志物升高（大于最高限2倍并符合急性心肌梗死的动态变化）。
其他原因引起的心绞痛 梗阻性肥厚型心脏病者常有猝死的家族史，听诊胸骨左缘第3肋骨、第4肋骨间可听到收缩期杂音，心电图可见深而窄的Q波；主动脉瓣狭窄者，在主动脉瓣可听到收缩期杂音。超声心动图有助于鉴别诊断。
胃食管反流病 胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后平卧时易发生，多伴有食管反流等症状，常于夜间发作。
肋间神经痛 胸痛为刺痛、串痛并沿肋间神经分布，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经放散。心电图检查、胸部X线检查结果未见异常。
肋软骨炎 可持续数周或数个月，深呼吸及上臂活动时加重，肋软骨有压痛。心电图检查、胸部X线检查结果未见异常。
心脏神经症 青年或中年女性，有神经衰弱的症状；胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛；胸闷、气短与情绪有关；心肺检查结果正常。心电图检查、胸部X线检查结果未见异常。
治疗原则
稳定型心绞痛的治疗 药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术是冠心病的治疗方法。其中，药物治疗是基本手段，同时要强调包括改变生活方式的综合治疗。
1.预防心肌梗死、改善预后的治疗。
抗血小板：除非有禁忌证，所有患者均应长期口服阿司匹林75毫克/天~150毫克/天进行治疗。
降脂治疗：控制血脂，稳定粥样硬化斑块，抗炎，保护血管内皮功能。
β受体拮抗剂。
2.改善缺血、减轻症状的治疗，目的是达到心肌需氧与供氧的平衡。
β受体拮抗剂：常用的药物有美托洛尔、比索洛尔。除非有禁忌证，否则均应持续、无限期使用。
硝酸酯类药物治疗：常用的药物有单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。根据症状合理使用。
钙通道阻滞剂：常用的药物有硝苯地平（控释或缓释剂型）、氨氯地平、硫氮䓬酮等。根据病情合理选用。
3.积极治疗高血压病、糖尿病、高脂血症；合并糖尿病、肾病者，血压应控制在<130/80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）；糖尿病的控制目标是糖化血红蛋白正常。血脂异常的控制目标，依危险程度分层确定。
4.改变生活方式：戒烟（包括被动吸烟）、适度运动（每天30分钟~60分钟的有氧运动），减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入量，保持正常体重。
不稳定型心绞痛的治疗 除了稳定型心绞痛的各项治疗措施外，不稳定型心绞痛重要的治疗措施是强化抗血小板治疗及抗凝（使用肝素）治疗。有些患者还需要介入治疗或手术治疗。这些措施需要在专科医院进行。
具体治疗原则包括：1.强化抗血小板治疗。经常需要两种抗血小板药物（如阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）联合使用；2.抗凝治疗，使用肝素，防止血栓形成及扩展，避免心肌损伤、坏死；3.强化降脂，使用他汀类药物稳定斑块，抗炎、保护血管内皮功能；4.抗心绞痛，硝酸酯类可酌情增加剂量或静脉注射，在无禁忌证的情况下口服β受体拮抗剂；5.变异型心绞痛者（发作时心电图出现ST段一过性抬高者）使用硫氮䓬酮，解除冠状动脉痉挛。
预防措施
一级预防 主要是针对冠心病的危险因素进行宣教，包括：不吸烟（包括二手烟）；饮食调整（总热量控制，减少胆固醇的摄入量）：增加体力活动，防止肥胖；积极治疗高血压病、糖尿病、高脂血症等并发症。
二级预防 对冠心病患者早诊断、早治疗，积极采取药物及非药物措施，控制病情发展，预防并发症。药物治疗包括长期服用阿司匹林、β受体拮抗剂、他汀类降脂药物；有心肌梗死病史的患者应长期使用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）/ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）类药物。其他措施与一级预防相同，鼓励病情稳定的冠心病患者进行适度运动。
三级预防 积极治疗并发症，防止病情恶化，延长患者寿命，降低死亡率。
转诊
1.对于确诊或疑诊为急性心肌梗死的患者，应立即安排专业医务人员护送转诊。
2.所有不稳定型心绞痛患者均应转诊。其中，48小时内频繁发作的静息心绞痛患者，发作时ST段明显抬高或下移>1毫米，发作持续时间>20分钟，或伴发严重心律失常、血压下降者，需要安排专业医务人员护送转诊。
3.稳定型心绞痛及陈旧心肌梗死患者出现下列情况时需要转诊：原有的危险因素控制不理想或发现新的危险因素（伴发糖尿病、严重血脂异常等）；原有并发症控制不佳或出现新的并发症（如心功能不全、心律失常等）；出现药物不良反应，需要调整治疗方案；首次发现陈旧心肌梗死。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿）
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