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冠心病的诊断与治疗 |
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冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是一种缺血性心脏病。临床表现主要有5种类型:隐匿型(或无症状型)冠心病;心绞痛;心肌梗死;缺血性心肌病;猝死。其中,以心绞痛和心肌梗死较为常见。心绞痛又分为稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛。急性心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。 冠心病的基本病理变化:冠状动脉内膜隐匿性出现粥样硬化斑块,斑块逐渐增大导致管腔发生狭窄,如果狭窄达到70%以上,患者体力活动时心肌供血不足,就会出现心绞痛(稳定型心绞痛);一些偏心性斑块表面容易发生破裂,引起血小板积聚及局部血栓,伴随血栓增大,血管狭窄迅速加重,患者心绞痛在短期内明显加重,临床上表现为不稳定型心绞痛;血栓进一步扩大,完全阻塞血管,心肌发生坏死,临床出现急性心肌梗死。 医学专家根据发病特点和治疗原则,将冠心病分为两大类:1.慢性冠脉疾病,也称慢性心肌缺血综合征,包括隐匿型(或无症状型)冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病;2.急性冠脉综合征,包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死及猝死。 已知冠心病的危险因素主要有高血压病、血脂异常、吸烟、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、遗传因素(有早发心脑血管病家族史)、高龄等。 临床表现 稳定型心绞痛 临床表现为发作性胸痛,部位在胸骨中下部后方及左前胸部,手掌范围大小,疼痛性质为压迫性、发闷或紧缩感;疼痛可放射至左肩、左上臂内侧达无名指和小指、咽部、颈部、下颌,持续数分钟,休息或舌下含服硝酸甘油后数分钟可缓解。心绞痛以体力负荷加重为诱发因素,而且诱发心绞痛的体力负荷量比较恒定。心绞痛发作时可有心率加快、血压升高、表情焦虑、出冷汗等。心电图有缺血性ST段下移及T波倒置,症状缓解后可恢复。 不稳定型心绞痛 如果心绞痛发作有下述特点,被称为不稳定型心绞痛:近一两个月内新发生心绞痛;原有稳定型心绞痛近期明显加重,表现为诱发心绞痛的体力负荷量明显下降,疼痛更剧烈、更频繁、持续时间更长,需要更长的时间或更多的药物才能缓解;静息时发作,持续时间超过20分钟。不稳定型心绞痛发作时心电图有缺血性ST段下移及T波倒置,心绞痛缓解后可恢复。部分患者发作时ST段出现一过性抬高,含服硝酸甘油后ST段可迅速降至正常。这类患者的发病机制是冠状动脉痉挛,属于不稳定型心绞痛的一种特殊类型,称为变异型心绞痛。严重的不稳定型心绞痛发作时,可有肌钙蛋白轻度(小于正常对照值的99个百分位)升高。 急性心肌梗死 心绞痛发作无体力负荷增加的诱因,疼痛持续时间长,伴窒息感,含服硝酸甘油也不能缓解,还可能伴有恶心、呕吐、大汗、头晕,甚至晕厥等。查体:血压偏低,第一心音减弱,出现第四心音;心尖部可出现收缩期杂音,常出现室性期前收缩等心律失常。心电图先后出现T波高耸、相邻导联ST段单相曲线性抬高、病理性Q波等改变(见于ST段抬高型心肌梗死),部分患者心电图表现为明显的缺血性ST段下移及T波倒置(见于非ST段抬高型心肌梗死)。血清心肌坏死标志物cTn(心肌肌钙蛋白)峰值超过正常对照值的99个百分位,并随时间动态改变。 鉴别诊断 心绞痛 根据典型的心绞痛症状,并排除其他原因导致的心绞痛,可初步诊断;如能描记到心绞痛发作时心电图有心肌缺血改变可确诊,必要时可做激发试验(如心电图运动试验)。对少数症状不典型的心绞痛,冠状动脉造影可确定病变的部位、程度,是明确诊断及手术治疗的依据。冠脉CT(计算机层析成像)是借助计算机辅助成像技术检查冠状动脉的无创性方法。 急性心肌梗死 心绞痛首先应与心肌梗死相鉴别。后者发作无体力负荷增加的诱因,胸痛更剧烈,伴有濒死感和恐惧感,持续时间长,含服硝酸甘油无效,可伴有休克、心力衰竭、心律失常,心电图ST段抬高或ST段显著降低伴心肌坏死标志物升高(大于最高限2倍并符合急性心肌梗死的动态变化)。 其他原因引起的心绞痛 梗阻性肥厚型心脏病者常有猝死的家族史,听诊胸骨左缘第3肋骨、第4肋骨间可听到收缩期杂音,心电图可见深而窄的Q波;主动脉瓣狭窄者,在主动脉瓣可听到收缩期杂音。超声心动图有助于鉴别诊断。 胃食管反流病 胸骨后烧灼样疼痛,饱餐后平卧时易发生,多伴有食管反流等症状,常于夜间发作。 肋间神经痛 胸痛为刺痛、串痛并沿肋间神经分布,肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经放散。心电图检查、胸部X线检查结果未见异常。 肋软骨炎 可持续数周或数个月,深呼吸及上臂活动时加重,肋软骨有压痛。心电图检查、胸部X线检查结果未见异常。 心脏神经症 青年或中年女性,有神经衰弱的症状;胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛;胸闷、气短与情绪有关;心肺检查结果正常。心电图检查、胸部X线检查结果未见异常。 治疗原则 稳定型心绞痛的治疗 药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术是冠心病的治疗方法。其中,药物治疗是基本手段,同时要强调包括改变生活方式的综合治疗。 1.预防心肌梗死、改善预后的治疗。 抗血小板:除非有禁忌证,所有患者均应长期口服阿司匹林75毫克/天~150毫克/天进行治疗。 降脂治疗:控制血脂,稳定粥样硬化斑块,抗炎,保护血管内皮功能。 β受体拮抗剂。 2.改善缺血、减轻症状的治疗,目的是达到心肌需氧与供氧的平衡。 β受体拮抗剂:常用的药物有美托洛尔、比索洛尔。除非有禁忌证,否则均应持续、无限期使用。 硝酸酯类药物治疗:常用的药物有单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。根据症状合理使用。 钙通道阻滞剂:常用的药物有硝苯地平(控释或缓释剂型)、氨氯地平、硫氮䓬酮等。根据病情合理选用。 3.积极治疗高血压病、糖尿病、高脂血症;合并糖尿病、肾病者,血压应控制在<130/80毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕);糖尿病的控制目标是糖化血红蛋白正常。血脂异常的控制目标,依危险程度分层确定。 4.改变生活方式:戒烟(包括被动吸烟)、适度运动(每天30分钟~60分钟的有氧运动),减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入量,保持正常体重。 不稳定型心绞痛的治疗 除了稳定型心绞痛的各项治疗措施外,不稳定型心绞痛重要的治疗措施是强化抗血小板治疗及抗凝(使用肝素)治疗。有些患者还需要介入治疗或手术治疗。这些措施需要在专科医院进行。 具体治疗原则包括:1.强化抗血小板治疗。经常需要两种抗血小板药物(如阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛)联合使用;2.抗凝治疗,使用肝素,防止血栓形成及扩展,避免心肌损伤、坏死;3.强化降脂,使用他汀类药物稳定斑块,抗炎、保护血管内皮功能;4.抗心绞痛,硝酸酯类可酌情增加剂量或静脉注射,在无禁忌证的情况下口服β受体拮抗剂;5.变异型心绞痛者(发作时心电图出现ST段一过性抬高者)使用硫氮䓬酮,解除冠状动脉痉挛。 预防措施 一级预防 主要是针对冠心病的危险因素进行宣教,包括:不吸烟(包括二手烟);饮食调整(总热量控制,减少胆固醇的摄入量):增加体力活动,防止肥胖;积极治疗高血压病、糖尿病、高脂血症等并发症。 二级预防 对冠心病患者早诊断、早治疗,积极采取药物及非药物措施,控制病情发展,预防并发症。药物治疗包括长期服用阿司匹林、β受体拮抗剂、他汀类降脂药物;有心肌梗死病史的患者应长期使用ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)/ARB(血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)类药物。其他措施与一级预防相同,鼓励病情稳定的冠心病患者进行适度运动。 三级预防 积极治疗并发症,防止病情恶化,延长患者寿命,降低死亡率。 转诊 1.对于确诊或疑诊为急性心肌梗死的患者,应立即安排专业医务人员护送转诊。 2.所有不稳定型心绞痛患者均应转诊。其中,48小时内频繁发作的静息心绞痛患者,发作时ST段明显抬高或下移>1毫米,发作持续时间>20分钟,或伴发严重心律失常、血压下降者,需要安排专业医务人员护送转诊。 3.稳定型心绞痛及陈旧心肌梗死患者出现下列情况时需要转诊:原有的危险因素控制不理想或发现新的危险因素(伴发糖尿病、严重血脂异常等);原有并发症控制不佳或出现新的并发症(如心功能不全、心律失常等);出现药物不良反应,需要调整治疗方案;首次发现陈旧心肌梗死。 (河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿)
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