□杨洁

   经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是近年来研发的一种全新的微创瓣膜置换技术，又称经导管主动脉瓣植入术，是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管植入发生病变的主动脉瓣处，置换原有的主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的替代。该手术不需要开胸，具有创伤小、患者恢复快等优点，被称为“不需要开胸的换瓣手术”，适用于预期寿命大于1年、症状性及钙化性重度主动脉瓣狭窄患者。心脏起搏器植入术是将人工心脏起搏系统（脉冲发生器和电极导线）植入人体内，经电极导线将脉冲发生器的电流引入心脏，刺激心脏兴奋，继而收缩产生跳动，恢复泵血功能的一种手术。该手术适用于严重窦性心动过缓（白天休息时心率<40次/分）患者及二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度或者间歇性三度房室传导阻滞患者。

临床资料

   患者为男性，77岁，2024年2月28日以胸闷1个月为主诉入院。患者2024年1月活动后出现胸闷，伴有气促，持续3分钟~5分钟可自行缓解，无胸痛、发热、咳嗽、咯痰、烧心等伴随症状，后到当地医院就诊，心脏彩超检查结果提示：主动脉瓣重度狭窄并重度关闭不全。为寻求进一步治疗，患者到我院就诊。自发病以来，患者神志清，精神可，大小便正常，体重未见明显变化。患者有高血压病6年，冠心病2年。入院时，患者进行心电图检查，结果提示：窦性心律、左心房异常、完全性右束支传导阻滞。患者进行超声检查，结果提示：主动脉瓣重度狭窄并中度-重度关闭不全、左心房增大、左心室壁增厚、二尖瓣中度关闭不全、左心室收缩功能正常。主动脉瓣反流束面积约为9.1平方厘米。2024年3月6日，患者进行经导管主动脉瓣置换术+临时心脏起搏器植入术。2024年3月12日，患者出现眼前发黑症状，心电图检查结果提示：窦性心律、左心房异常、一度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞。同日，患者进行动态心电图监测，结果提示：心室停搏。2024年3月15日，患者进行双腔永久性心脏起搏器植入术。术后，患者复查心脏超声和动态心电图，无特殊情况。

护理评估

   在患者住院期间，护理人员应使用Barthel（巴塞尔）患者自理能力评估单、Braden（伯顿）压力性损伤危险因素评估表、Morse（音译为莫尔斯）跌倒风险评估量表、非计划拔管风险评估量表等，对患者各阶段进行动态评估。

护理诊断与护理措施

   疼痛
    疼痛可能与手术部位穿刺有关。护理人员应该了解患者疼痛的性质、持续时间，以及患者所能忍受的疼痛程度，同时指导患者减轻疼痛的方法，采取舒适的体位、练习深呼吸、与家人交谈等方法分散患者对疼痛的注意力。必要时，护理人员可以遵医嘱给予镇痛药物。
    活动无耐力
    活动无耐力与心排血量下降、术后卧床、管道多导致活动受限等有关。永久性心脏起搏器植入术后，保持患者左肩部制动24小时，盐袋压迫8小时，左肩关节不宜过度活动，肘关节以下部位可活动；指导患者术侧手掌进行握拳运动，以预防血栓形成；叮嘱患者不可以用力咳嗽，若出现咳嗽症状，尽早应用镇咳药。解除制动后，护理人员要叮嘱患者尽早活动，从床上活动开始循序渐进地增加活动量；让患者进食高蛋白质、高维生素和高纤维素食物，同时注意休息，保持充足的睡眠，并在患者病情允许的情况下尽早撤除各种管路及监护设备。
    有非计划拔管的风险
    这与患者留置管路较多有关。患者术后携带右侧颈内静脉置管、留置导尿管和临时心脏起搏器电极导线。护理人员应充分评估非计划拔管的风险，规范操作，科学固定导管；加强巡视，观察导尿管有没有扭曲、打折，固定装置是否完好，敷料有没有潮湿、卷边、脱落，若发现异常，及时处理。患者于2024年3月11日拔除导尿管和临时心脏起搏器电极导线。
    有跌倒坠床的风险
    与患者年龄大和术后活动不便有关。护理人员应动态评估患者的跌倒坠床风险，保持病房内干净整洁，常用物品放在容易拿取的地方；告知患者起床的相关注意事项，服药后避免立刻下床，卧床时拉起床档，摇床后及时收回床尾把手。夜间和清晨是跌倒坠床的高危时段，护理人员应加强该时段的巡视，及时为患者提供帮助。
    潜在并发症：房室传导阻滞
    90％以上需要植入永久性心脏起搏器的房室传导阻滞，发生在术后即刻至术后第1周内。如果患者年龄大于75岁，经导管主动脉瓣置换术前有右束支传导阻滞，那么护理人员更应高度警惕房室传导阻滞的发生。手术后，护理人员应持续对患者进行心电监测，并观察患者有没有胸闷的情况，发现异常情况，立即报告医师，进行处理；定期检查临时心脏起搏器的参数和电极导线，保证临时心脏起搏器正常工作。2024年3月11日，为患者拔除临时心脏起搏器电极导线。3月15日，患者进行永久性心脏起搏器植入术。
    潜在并发症：脑卒中
    护理人员应密切观察患者的意识状态、言语情况，及早发现患者有没有神经系统损害；观察患者是否出现四肢活动异常、肌力较术前减退或消失、口齿不清、嘴角歪斜、嗜睡等症状。
    潜在并发症：瓣周漏
    瓣周漏是经导管主动脉瓣置换术后常见的并发症。轻度瓣周漏、中度瓣周漏对血流动力学影响较小，一般无须治疗；中度瓣周漏、重度瓣周漏与患者的不良预后相关，应及时采取补救措施。术前，脑钠肽增高可间接提示患者为术后瓣周漏的高发群体。该患者术前NT-proBNP（氨基末端脑钠肽前体）为1275.25皮克/毫升。护理人员应重点观察患者的心率、血压，以及有没有胸闷、呼吸困难等心脏衰竭的临床表现；叮嘱患者定期复查心脏超声，确定瓣膜位置与瓣膜功能。
    潜在并发症：血管并发症
    局部血管并发症主要有穿刺部位出血、血肿、血管夹层、假性动脉瘤、栓塞。
    让患者术后平卧，用弹力绷带加压包扎穿刺点，并严格遵医嘱给予盐袋压迫；严密观察穿刺点是否渗血，是否有血肿及皮下出血，以及双下肢皮色、足背动脉搏动情况等。若出现上述情况，护理人员应立即向医生汇报并进行压迫止血、加压包扎；如果发现血肿，要查看血肿的大小，并标记好血肿范围，有助于观察出血情况；重视患者的主诉，若患者出现腰痛、腹痛症状，应警惕腹膜后出血。
    潜在并发症：低心排综合征
    早期快速补液是经导管主动脉瓣置换术后有效纠正低心排综合征的关键。护理人员要严密观察患者的心率、血压、中心静脉压、尿量变化，及时调整液体入量和速度。
    潜在并发症：感染
    观察患者的体温变化、呼吸频率及血氧饱和度情况。术后，护理人员应连续每日4次监测患者的体温，若患者出现发热，应及时进行降温处理；每天对临时心脏起搏器切口处换药，保持临时心脏起搏器切口处皮肤清洁干燥。永久性心脏起搏器植入术后24小时换药1次，伤口无异常2天~3天换药1次。同时，护理人员还要观察患者切口处有无渗血、红肿，患者有无局部疼痛、皮肤变暗发紫等，及时发现出血、感染等并发症。患者切口愈合良好，术后第7天拆线。护理人员应定时给予翻身、拍背，预防肺不张；遵医嘱应用抗生素预防感染；注意患者的血常规检查结果，若出现白细胞计数异常，要及时向医生报告。
    潜在并发症：抗凝不足与抗凝过度
    抗凝不足是由于抗凝药用量不够所造成的，应及时适当增加用量。抗凝不足容易导致血栓形成。抗凝过度是由于抗凝药物用量过多导致的，可引起鼻腔出血、牙龈出血、解黑便或血便、皮下瘀斑、血尿、女性月经量多且时间延长等。腹内出血可表现为腹痛；颅内出血可表现为昏迷。护理人员要严密观察患者有无血栓和出血征象；在患者服药期间监测国际标准化比值，使之维持在2.0~3.0。

健康教育

   患者出院时，护理人员应对其进行心脏起搏器知识宣教，告知患者心脏起搏器的设置频率及使用年限。患者要妥善保管心脏起搏器卡片，外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。护理人员应告知患者避免去强磁场和高电压的场所（如变电站等）。家庭生活用电一般不影响心脏起搏器工作。护理人员应叮嘱患者接触某种环境或电器后，出现胸闷、头晕等不适，应立即离开该环境或者不再使用该电器。
    随着技术的不断更新，目前，移动电话对心脏起搏器的干扰很小，建议平时将移动电话放置在远离心脏起搏器至少15厘米的口袋内。另外，护理人员应叮嘱患者定期自行检查心脏起搏器植入部位有无红肿、热痛等炎症反应或出血现象，若出现不适，要立即就医；装心脏起搏器一侧避免做用力过度或幅度过大的动作（如打网球、举重物等），以免影响心脏起搏器的功能；在接近心脏起搏器使用年限时，要缩短随访时间，在电池耗尽之前及时更换心脏起搏器。
    （作者供职于河南省胸科医院心血管内科）