□化召辉  秦 晶

   肠系膜静脉血栓形成是一种临床较少见的肠系膜血管阻塞性疾病，通常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉。本病属于急腹症之一，是一种临床少见病。由于起病隐匿，早期无特异症状和体征，常规检查不易明确诊断，故其早期误诊率较高。若失去最佳治疗时机，容易发展成肠坏死及弥漫性腹膜炎，病死率高。
    该病起病较缓慢，常有门静脉血流淤滞、高凝或血管损伤的诱因，临床表现为腹部不适、便秘或腹泻。数日或数周后，随着血栓蔓延扩大，静脉血液回流受阻，影响肠道功能时，可突发剧烈腹痛、持续性呕吐，腹泻和血水样便比动脉栓塞更为多见。体检时，可见腹胀，腹部压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺可抽到血性液体，常有发热和白细胞计数、血细胞比容增高的情况。
    一旦诊断明确，应立即开始抗凝治疗，同时给予胃肠减压、补充血容量、应用广谱抗生素、肠外营养支持，密切观察症状及腹部体征变化。
    外科手术治疗：如果怀疑有肠坏死或出现腹膜炎、严重的消化道出血、小肠穿孔及肠狭窄时，应立即剖腹探查，将坏死肠管连同含有静脉血栓的全部系膜切除，以免血栓继续蔓延，累及其他肠管。血管腔内治疗：包括经皮肝穿溶栓导管置入、经肠系膜上动脉置管间接溶栓。通过这些技术可以实现快速的血栓清除或溶解。

临床资料

   一名51岁的女性患者5天前出现腹痛、腹胀，到医院进行腹部增强CT（计算机层析成像）检查，结果提示：门静脉主干及右支近端、肠系膜上静脉及部分分支管腔内栓子形成；肝硬化、脾大、门脉高压。为进一步治疗，我院急诊以“肠系膜上静脉血栓形成”为诊断将患者收治入院。经询问，患者既往有丙肝病史。随后，对患者进行TIPS（经颈静脉肝内门腔静脉分流术）+肠系膜上静脉造影并血栓抽吸+置管溶栓+脾门静脉造影术。

护理措施

   术前观察及护理要点
    1.心理护理
    该病发病隐匿，患者心情会比较紧张，严重者常出现烦躁、恐惧，甚至濒死感。因此，应多关心患者，了解其心理变化，有针对性地进行心理疏导。在进行每项护理技术操作前，护理人员应向患者适当解释操作的原因及其意义，并与患者建立良好的护患关系，认真倾听患者的诉说，同时向患者讲解术前准备、术后可能的并发症及预防措施，以增加患者的信心和安全感，使其以最佳的心理状态接受手术。
    2.病情观察
    严密观察生命体征。持续心电监护应用，观察患者的心率、呼吸及血压变化。若患者合并消化道出血，护理人员还应注意观察患者有没有意识改变，警惕肝性脑病的发生。观察患者的体温及尿量变化，若体温上升、血压降低、尿量减少，应警惕有无肠坏死或感染性休克。
    腹痛的护理。腹痛是肠系膜静脉血栓形成致肠坏死最重要的症状，初期多有数日腹部隐痛、腹部胀痛及恶心、呕吐等症状。随着病情进一步发展，患者腹痛剧烈难忍，这时护理人员应遵医嘱为患者应用镇痛药物，并注意观察患者腹痛的变化及应用镇痛药物后的效果，同时观察患者有没有伴随全身情况的改变，如皮肤色泽及体温变化、有没有出冷汗等。
    腹部体征的观察。肠系膜静脉血栓形成早期体征不明显，应每天测量腹围，注意腹围变化，观察有没有肛门排气、排便，给予粪便留检。进行腹部触诊，观察有没有出现腹膜刺激征。若腹膜刺激征加重、肠鸣音消失、叩诊有移动性浊音等，则提示出现肠坏死。症状与体征不相符是其误诊率较高的主要原因。因此，询问并观察入院患者的腹痛特点，可为明确诊断提供依据。
    胃肠减压的护理。肠系膜静脉血栓形成患者因肠道血液循环障碍，可出现肠蠕动减慢甚至肠坏死，引起腹胀、腹痛。有效的胃肠减压可吸引出胃肠道内的气体和液体，减少对肠腔内的细菌和毒素的吸收，改善肠壁血运。在胃肠减压期间，护理人员应密切观察引流液的量、颜色、性质等，保持引流管通畅。若引流液为血性液体，应警惕有没有合并消化道出血。
    3.药物护理
    对肠系膜静脉血栓形成，首选抗凝治疗。在患者用药过程中，密切监测凝血功能，严密观察患者的粪便有没有出血，皮肤有没有散在出血点。若患者合并消化道出血，抗凝治疗须谨慎。
    4.术前准备
    在肠系膜静脉血栓形成患者入院后，应指导患者禁食、禁水，可减轻胃肠负担，有助于延缓病情的发展，并完善术前相关检查。因该病往往合并其他系统疾病，故应详细评估心功能、肺功能及凝血机制等，以便术后进行有针对性的治疗。

   术后观察及护理要点
    1.严密监测生命体征：术后严密监测患者的意识、血压、脉搏、呼吸的变化，对于有心脏病史的患者，更应严密监测心率、血压的变化，发现异常及时通知主管医生；准确计算24小时液体出入量，并做好记录。
    2.体位及穿刺处的护理：术后协助患者取平卧位休息，术侧肢体制动6小时~8小时，观察穿刺处有没有渗血、血肿等情况。对于留置溶栓导管者，应防止患者术侧肢体剧烈活动，保持溶栓导管通畅，勿打折、脱出，并妥善固定。
    3.腹痛及腹部体征的观察：肠系膜静脉血栓形成患者常因术后血栓继续发展或抗凝治疗效果不理想，容易再次出现肠缺血性坏死。护理人员应严密观察患者有没有排气、排便，腹痛、腹胀有没有缓解等，每日监测腹围。若患者疼痛加重，镇痛药物效果较差，同时伴腹胀加重、肠鸣音转弱，应及时告知医生，必要时需要再次进行手术治疗。
    4.胃肠减压的护理：胃肠减压可以缓解及预防术后腹胀，并可观察患者有没有应激性溃疡和肠道再出血情况。应注意妥善固定胃管，持续负压吸引，保持通畅。注意观察胃肠减压期间引流液的颜色、性状及量，并准确记录。待患者恢复肠道功能时，可拔掉胃管。
    5.药物护理：患者术后应用抗凝药物，护理人员应准确、定时、定量给药，在患者用药期间观察伤口有没有渗血，若出血量较少可局部加压包扎，遵医嘱减少抗凝药物用量；若出血量较多应及时通知医生进行处理。定期监测凝血情况，随时调整抗凝药物、溶栓药物的用量。
    6.饮食护理：患者术后仍禁食、禁水，采取肠外营养治疗，待无腹痛、腹胀，腹膜刺激征转阴性，肠鸣音恢复，肛门排气后可给予流质饮食，再逐渐过渡到正常饮食。饮食应遵循由单一到多样、由少到多、由稀到稠、循序渐进的原则。

   并发症的观察与护理
    1.短肠综合征：短肠综合征是由于不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由广泛小肠切除、小肠短路手术造成保留肠管过少，导致营养物质性吸收障碍、腹泻和营养障碍，严重时可危及生命。患者最早表现为腹泻。术后早期，对短肠综合征患者应以纠正脱水、低血容量、电解质紊乱、酸碱平衡失调为主。待病情平稳后，应尽早开始全肠外营养治疗。
    2.出血：抗凝及溶栓最大的风险就是出血。在患者用药期间，护理人员应定时监测患者的凝血功能，观察穿刺点及皮肤黏膜有没有出血。如果有出血应及时告知医生，减少药量或停止抗凝治疗。

出院指导

   1.生活指导：指导患者适当活动，养成规律的生活习惯，自我观察腹部情况，若有胀痛、呕吐、发热等症状时，及时到医院就诊。
    2.饮食指导：少食多餐，忌食生冷食物，清淡饮食，保持大小便通畅，预防消化道出血。
    3.药物指导：出院后继续服用抗凝药物3个月~6个月，高凝状态患者可能需要终身抗凝，尤其是有不明原因血栓史的患者，需要终身服药。服药期间，患者应定期监测凝血功能，及时遵医嘱调整抗凝药物剂量，一般使INR（国际标准化比值）维持在2.0~3.0，同时在服用抗凝药物时应注意避免外伤，警惕出血倾向。教会患者观察齿龈、皮肤、黏膜及粪便有没有出血情况，如有异常，及时就诊。
    4.定期随访：叮嘱患者出院1个月~3个月门诊复诊。

临床护理问题解析

   为该患者注射低分子肝素时，应注意哪些事项？
    1.选择合适的注射部位。一般选择距脐中心5厘米外的腹壁上下5厘米、左右10厘米的皮肤范围。以穿刺点为中心环形消毒注射部位皮肤2遍，直径≥5厘米。
    2.注射前无须排出预充式注射器内的气泡，但应将气泡驱向注射器尾端，利用针管内的气泡将全部药液注入患者体内。注射时，针头应垂直刺入皮肤。在整个注射过程中，左手拇指和食指将皮肤捏起，直至药液注射完毕，注射时间10秒，注射完毕后停留10秒，无须用棉签按压。
    3.用药期间，应严密观察患者有没有全身性出血征象，如鼻黏膜、牙龈出血，穿刺点和伤口渗血等。一旦发生出血，应报告医生紧急处理，包括立即停用抗凝药物，急查凝血功能，对症处理等。
    4.用药期间，需要遵医嘱定期复查凝血功能和血小板计数。
    5.在注射过程中和注射前后，均可对患者及其家属进行相关知识宣教，指导注意事项。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）