□李发枝

清燥汤治疗痿证案

刘某，男性，46岁。
  初诊 患者四肢肌力持续下降1个月来就诊。患者曾在某省级医院做MRI（磁共振成像）等检查，被诊断为艾滋病合并空泡样脊髓病，因无有效治疗方法而回原籍，转求中医治疗。
  证见 患者卧床不起，双上肢不能抬起，有触电感，双下肢不能活动，倦怠，语声低怯，大便干，每周一行，小便黄，舌红、苔薄白，脉濡无力。双上肢肌力2级，下肢肌力为0级。
  中医诊断 痿证。
  辨证 湿热毒邪浸淫督脉。
  治疗 清热燥湿、益气养阴。
  方药 清燥汤加减。党参20克，苍术15克，白术15克，黄芪80克，升麻10克，柴胡10克，陈皮10克，当归12克，黄柏10克，黄连3克，猪苓15克，泽泻15克，茯苓15克，生地15克，甘草15克。共4剂。每天1剂，分两次饭后温服。
  二诊 患者服药2剂后，上肢触电感减轻，余症无变化。患者服药4剂后，上肢可抬高，舌脉同前。药证合拍，初见疗效，守方继续服用12剂。
  三诊 患者上肢能随意运动，扶床边可走动，自觉体倦改善，语声有力。在原方上加薏苡仁30克，继续服用30剂。
  患者经过治疗后诸症若失，可进行轻体力劳动。
  按语 该患者主要症状为卧床不起，双上肢不能抬起，有触电感，双下肢不能活动，倦怠，语声低怯，大便干，每周一行，小便黄，舌红，苔薄白。双上肢肌力2级，下肢肌力为0级，属湿热毒邪浸淫督脉证。艾滋病合并空泡样脊髓病，笔者认为此病当属中医痿证范畴。《黄帝内经·素问·痿论》有“治痿独取阳明”之论。根据临床表现，此例系湿热毒邪浸淫督脉，伏于三焦。其治疗宜清热燥湿、益气养阴。清燥汤出自李东垣《脾胃论·卷下》，书中记载：“六七月之间，湿令大行，子能令母实而热旺，湿热相合，而刑庚大肠，故寒凉以救之。燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软瘫，不能动，行走不正，两足欹侧。以清燥汤主之”。方中黄芪益气为君药，苍术、白术、党参、甘草，健脾燥湿，理气化滞，运化其土；当归、生地，滋阴养血；黄柏、黄连，燥湿清热；升麻、柴胡，升清；猪苓、泽泻降浊。诸药合用，使“肺清水生，则湿热痿厥之病，未有不愈者也”（出自《医宗金鉴》）。

龙胆泻肝汤治疗汗证案

汪某，女性，70岁。
  初诊 患者主诉盗汗2个月，症状加重伴头晕1周。患者2个月前出现不明原因夜间盗汗，醒后汗止，无寒热，不咳嗽。经过检查后排除结核病、甲状腺功能亢进症。患者曾服用中药治疗无效。笔者观其服用的方剂，有当归六黄汤、玉屏风散、牡蛎散、桂枝汤等；再详细询问患者病情，谓素有头晕，口苦，大便稍溏，舌淡、苔薄黄，脉弦。患者2个月前右胁出现带状疱疹，虽然疱疹已愈，但是局部仍感疼痛。
  中医诊断 汗证（肝胆湿热）。
  治疗 清利肝胆湿热。
  方药 瓜蒌红花甘草汤合龙胆泻肝汤加减。龙胆草10克，黄芩10克，栀子10克，柴胡10克，当归10克，车前子（包煎）20克，泽泻10克，牡丹皮10克，赤芍12克，全瓜蒌20克，红花10克，甘草10克。共3剂。每天1剂，水煎，分两次温服。
  二诊 患者服药1剂后，诸症大减，盗汗止，口苦，头晕若失，大便稍溏（每天2次）。继续服用上方3剂后，嘱咐患者在煎药时加生姜3片。患者服用3剂后，痊愈。
  按语 患者主要症状为夜间盗汗，醒后汗止，无寒热，不咳嗽，检查后排除结核病、甲状腺功能亢进症。患者曾服中药当归六黄汤、玉屏风散、牡蛎散、桂枝汤等。笔者再详细询问患者病情，谓素有头晕，口苦，大便稍溏，舌淡，苔薄黄，脉弦，另于2个月前曾患带状疱疹，属肝胆湿热。之前，患者曾服“治汗”之剂无效，缘于药证不符。中医之精义，在治疗证候，非针对症状。患者2个月前患带状疱疹，治疗并未运用此方。瓜蒌红花甘草汤出自《医旨绪余》，方以瓜蒌甘寒柔而滑润，于瘀不逆，甘缓润下，泄肝缓中；红花活血润燥，止痛消肿；甘草生用味甘缓急，泻火止痛。治疗带状疱疹，往往“一剂而愈，真可谓之神矣”。《兰室秘藏》中记载有以龙胆泻肝汤治疗阳痿、阴汗之论。往者不可追，如果患者初发带状疱疹之时施以此方，盗汗之证或令未见。
  （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）