□王长希

   局灶节段性肾小球硬化是一种常见的原发性肾小球疾病。在临床上，这种疾病以大量蛋白尿及肾病综合征为突出表现。
    局灶节段性肾小球硬化占儿童原发性肾小球疾病的7%~35%。10多年来，该病的发病率有逐步上升的趋势。

病因和发病机制

   局灶节段性肾小球硬化分为原发性与继发性两类。目前，原发性局灶节段性肾小球硬化的病因尚不明确；继发性局灶节段性肾小球硬化可见于病毒感染（艾滋病病毒感染、巨细胞病毒感染、人类微小病毒B19感染、丙型肝炎病毒感染等）、药物诱导（钙调磷酸酶抑制剂、合成代谢类固醇诱导等）、肾单位数量的减少（见于延反流性肾病、肾发育不良、年龄相关性局灶节段性肾小球硬化等）、肾单位数量正常的肥胖相关性肾小球疾病、原发性肾小球疾病、系统性疾病等。
    局灶节段性肾小球硬化的发病机制目前还未完全清楚。该病的肾小球节段性病变主要是细胞外基质蓄积构成的瘢痕，与遗传因素、循环因子、病毒感染、足细胞损伤、血流动力学改变、细胞外基质合成与降解失衡、细胞因子介导免疫损伤、高脂血症和脂质过氧化，以及细胞凋亡密切相关。有的专家认为，该病可能是由脂质肾病和系膜增殖病变演变而来的。
    遗传因素
    大量资料显示，局灶节段性肾小球硬化的发病具有明显的种族差异和家族聚集性。
    ACTN4基因变异可能引起家族性常染色体显性遗传性局灶节段性肾小球硬化。NPHS2基因变异可能引起家族性常染色体隐性遗传性局灶节段性肾小球硬化。
    循环因子
    多数学者认为，循环因子与移植肾局灶节段性肾小球硬化复发相关。但是，循环因子究竟为何物，目前还不是很清楚。研究发现，84.3％的成人局灶节段性肾小球硬化患者和55.3％的局灶节段性肾小球硬化患儿的血清中可溶性尿激酶受体升高。
    病毒感染
    艾滋病病毒感染和微小病毒B19感染可能参与了原发性塌陷型局灶节段性肾小球硬化的发生和发展。
    足细胞损伤
    足细胞病变、氧自由基和脂质过氧化酶过度堆积所致的足突消失、足细胞骨架结构稳定性的破坏，均参与了局灶节段性肾小球硬化的发生。
    肾小球高滤过
    大量蛋白质或氨基酸的摄入可增加肾小球的血流灌注及滤过率。持久的高滤过会加重肾小球负荷，使肾小球内皮细胞从基底膜剥离，加上血浆中的巨分子物质进入系膜区，进一步损伤肾小球基底膜，可引起大量蛋白尿，导致肾小球呈局灶节段性硬化，甚至呈球性硬化。在肾单位数量减少的情况下，剩余的肾单位出现代偿性肥大和高压。这种代偿性改变会导致肾脏上皮细胞和内皮细胞的损伤，最终导致肾小球的节段性硬化。
    凝血机制障碍
    许多肾小球疾病可引起高凝状态，损害毛细血管壁，暴露肾小球基底膜，促使血小板聚集，释放血管活性物质及阳离子蛋白，中和肾小球阴离子，造成肾小球系膜功能障碍，导致肾小球硬化。

临床表现

   局灶节段性肾小球硬化患儿常有大量蛋白尿、血尿、高血压、肾功能损害、对激素治疗不敏感及进行性进展等情况，在起病前可有上呼吸道感染症状。以急性肾炎综合征起病者常有血尿，伴蛋白尿，其中10%~20％的人可有肉眼血尿。约22％的患者有高血压。以肾病综合征起病者常有大量蛋白尿，伴镜下血尿。血尿为肾小球源性，蛋白尿为非选择性。少数患儿病初即有氮质血症（血中尿素氮、肌酐等非蛋白氮含量显著升高），很快出现高血压和终末期肾病的症状和体征。

相关检查

   实验室检查
    进行血生化检查。发现血尿呈肾小球源性，蛋白尿多呈非选择性。血清补体正常。尿纤维蛋白降解产物和血浆纤维蛋白原增高。
    肾组织病理学检查
    肾组织病理学检查是诊断局灶节段性肾小球硬化的“金标准”。光镜下以肾小球局灶性、节段性硬化为主要特征，随着病情的进展可发展为球性硬化。病变最早出现于皮髓交界处的肾小球。免疫荧光检测结果多为阴性。电镜检查可见非硬化节段肾小球中，脏层上皮细胞（足细胞）足突广泛融合（>50%）。
    根据检查结果，对局灶节段性肾小球硬化进行病理分型，可分为非特异型、门部型、细胞型、顶端型、塌陷型等5个亚型。

诊断与鉴别诊断

   肾组织病理学检查结果提示局灶节段性肾小球硬化后，可根据临床表现、家族史、实验室检查结果鉴别是原发性局灶节段性肾小球硬化还是继发性局灶节段性肾小球硬化。
    在疾病早期，发生病变的肾小球仅局灶分布于皮髓质交界处。因此，对肾组织标本要做系列切片检查，以免漏诊。

治疗和预后

   治疗
    原发性局灶节段性肾小球硬化的治疗目标是达到蛋白尿的部分或完全缓解，减少复发，并维持肾功能稳定，延缓疾病进展。
    支持治疗
    寻找并清除潜在感染灶、积极控制高血压、高血脂等。因血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素ATI受体阻滞剂（ARB）能通过血压依赖性及非血压依赖性作用机制减少蛋白尿，延缓肾损害进展，可推荐用于所有的原发性局灶节段性肾小球硬化患儿的治疗。要注意监测ACEI和ARB的不良反应。
    激素治疗
    单独使用泼尼松完全缓解率为10%~20%，加大剂量可提高缓解率。多主张大剂量、长疗程隔日用药或甲基泼尼松龙冲击治疗。需要注意激素的不良反应和患儿的耐受性。
    血浆置换
    局灶节段性肾小球硬化患儿肾移植前可进行血浆置换，以减少移植后的复发。在移植肾后复发局灶节段性肾小球硬化，也可以进行血浆置换。
    预后
    原发性局灶节段性肾小球硬化的预后主要与临床表现和病理类型有关。进展的危险因素包括：血清肌酐>115微摩尔/升、大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量>3.5克）、肾间质纤维化>20%。在局灶节段性肾小球硬化亚型中，塌陷型的治疗效果及预后最差，顶端型的预后较好。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）