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李振华辨治妇科疾病 |
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□李郑芬 李鹏辉
崩漏是常见的妇科病之一，临床以不在行经期间而出现阴道大量出血或出血持续、淋漓不断为主症。西医学中的功能性子宫出血属于本病范畴。 对于崩漏的治疗，由于病机认识不一，治疗方法各异，缺少统一的辨证论治规律和有效的治疗方药。国医大师李振华根据数十年的临证体会，对崩漏从脾虚立论，选健脾益气为法，创制健脾止血汤，经长期临床验证，疗效显著。
病因病机
李振华认为，脾虚失统是崩漏发病之本，主要病机为脾胃虚弱、气虚血脱。病因多为饮食不节，思虑过度，劳倦太过，或久病不愈，致使脾胃虚损，中气不足，血失统摄，气随血陷，冲任不固，发为崩漏。
脾不统血，气不升摄，则见突然出血，下血如冲，或淋漓不断，血色淡红质稀；脾胃虚弱，气血不足，纳运失常，则胸脘满闷，食少便溏，舌体胖大，边见齿痕；气血虚衰，脾气受损，统摄无权，可致崩漏反复发作，迁延不愈。崩漏虽然为妇科疾病，但是其发病与脾胃有密切关系，故脾虚失统为崩漏发病之本。
治疗经验
崩漏主要为脾胃虚弱，中气下陷，导致脾不统血，气不升摄，血海不固，气虚血脱而成。针对其病机，李振华强调治疗应以健脾益气为原则，法用健脾益气、举陷止血，在补中益气汤和归脾汤基础上加以变化，而成健脾止血汤。药用黄芪30克，党参15克，炒白术10克，茯苓15克，当归10克，醋白芍15克，制远志10克，炒酸枣仁15克，醋柴胡6克，升麻6克，地榆炭12克，阿胶10克，广木香6克，炙甘草6克，米醋120毫升（后入）。方中黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草，健脾益气；醋柴胡、升麻，升阳举陷、固脱止血，与黄芪、四君子汤配合，可增强统血摄血之力；阿胶、制远志、炒酸枣仁，养血止血、安神宁志；地榆炭配阿胶，凉血止血；米醋酸涩收敛，可达到迅速止血之目的。诸药合用，共奏健脾益气、举陷固脱、养血止血之功。若脾虚日久、土壅木郁、肝郁气滞腹痛者，加醋香附10克，延胡索10克，醋郁金10克以疏肝理气；气滞血瘀、出血色暗、夹有血块者，加三七粉3克（冲服），丹参15克，以活血化瘀；气郁化火、肝火内盛者，加牡丹皮10克，栀子10克，川楝子12克，以疏肝清热；脾虚湿盛、胸脘满闷、食少便溏者，加炒薏苡仁30克，泽泻10克，砂仁8克，以健脾祛湿；脾肾阳虚、腹中冷痛、四肢不温者，加炮姜5克，制附子10克，以温补脾肾；出血量多、势急者，将党参改为人参（10克），加乌贼骨15克，茜草炭10克，以益气固脱、收敛止血。
案 例
2005年11月27日初诊 韩某，女性，37岁，以不规则阴道出血1个月有余为主诉就诊。患者平素脾胃虚弱，2个月前因有应酬，过食生冷、油腻之品，加之过量饮用啤酒，导致胃脘疼痛，大便溏泄。经对症治疗后，患者胃病有所缓解，但是出现未在行经期间阴道持续出血。30多天来，患者口服及注射止血类西药和中成药物进行治疗，效果不佳。症见淋漓漏下出血，血色淡红质稀，小腹坠痛，食少便溏，气短乏力，舌质淡，舌体胖大，舌苔薄白，脉沉弱。切诊：小腹部按压感轻微疼痛；B超检查未发现异常；血常规检查结果正常。
辨证论治 患者平素脾胃虚弱，又因饮食不节，过食生冷油腻之品，加之过量饮用啤酒损伤脾胃而发病。脾胃虚弱，中气下陷，导致脾不统血，气不升摄，血海不固，气虚血脱而成崩漏，故症见淋漓漏下出血，血色淡红质稀，小腹坠痛，食少便溏，气短乏力，舌质淡、舌体胖大、苔薄白，脉沉弱，均为脾胃气虚之象。
辨证 脾胃虚弱、气虚下陷之崩漏。
治则 健脾益气、举陷止血。
方药 补中益气汤（加减）。黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草，健脾益气；醋柴胡、升麻，升阳举陷、固脱止血，与黄芪、四君子汤配合，可增强统血摄血之力；当归、醋白芍、阿胶、地榆炭，养血止血；醋香附，疏理气血，使血行归经；陈皮、砂仁，健脾和胃；米醋，酸涩收敛，可达迅速止血之目的。诸药合用，共奏健脾益气、举陷固脱、养血止血之功。
中医诊断 崩漏（脾胃虚弱、气虚下陷）。
西医诊断 功能性子宫出血。
治则 健脾益气、举陷止血。
方药 健脾止血汤加减。黄芪30克，党参15克，白术10克，茯苓15克，陈皮10克，升麻6克，柴胡6克，当归10克，醋白芍12克，阿胶10克，地榆炭12克，醋香附10克，砂仁10克，炙甘草6克，米醋120毫升（晚煎）。共10剂。
医嘱 忌食生冷、油腻、辛辣之品，避免过度劳累。
2005年12月7日二诊 患者服药10剂后，漏下出血止，纳食有所增加，大便溏薄，每天1次，仍感小腹坠痛，舌质淡，舌体胖大，舌苔薄白，脉沉细。患者服药后漏下出血止，纳食有所增加，为脾虚渐复、中气渐充、血循常道之象，故病情有所好转。但是，患者脾虚日久，绝非短时之功能将脾胃虚弱、中气下陷之病机根除。因此，患者仍感小腹坠痛，大便溏薄。治疗仍需要循方继进，原方去掉阿胶、地榆炭、米醋，加炒薏苡仁、醋延胡索、生姜，以增健脾祛湿、理气止痛之功。
方药 健脾止血汤（加减）。黄芪30克，党参15克，白术10克，茯苓15克，陈皮10克，升麻6克，柴胡6克，当归10克，醋白芍12克，醋香附10克，醋延胡索10克，砂仁10克，炒薏苡仁30克，炙甘草6克，生姜3片。共10剂。
医嘱 忌食生冷、油腻、辛辣之品，避免过度劳累。
2005年12月17日三诊 患者又服药10剂，气短乏力大减，纳食好转，大便成形，小腹坠痛消失，面色红润，舌质淡、苔薄白，脉沉细。患者服药后，脾气渐旺，运化之职逐步好转，故气短乏力大减，纳食好转。舌质淡、苔薄白，脉沉细为脾胃气虚尚存之象。治法同前，以巩固疗效。原方加厚朴，以理气和胃。
方药 健脾止血汤（加减）。黄芪30克，党参15克，白术10克，茯苓15克，陈皮10克，升麻6克，柴胡6克，当归10克，醋白芍12克，醋香附10克，醋延胡索10克，砂仁10克，炒薏苡仁30克，炙甘草6克，厚朴10克，生姜3片。共10剂。
医嘱 忌食生冷、油腻、辛辣之品，避免过度劳累。
2005年12月27日四诊 患者按上方又服药10剂，症状消失，精神、饮食较好，无明显不适症状，面色红润，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。患者服药30剂后，病获痊愈。李振华强调，久病初愈，仍需要健脾益气，以作善后巩固，防止病情复发，改用香砂六君子汤加减。
方药 香砂六君子汤（加减）。党参10克，白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，香附10克，砂仁8克，厚朴10克，枳壳10克，郁金10克，黄芪20克，当归10克，白芍12克，甘草3克。共20剂。
医嘱 忌食生冷、油腻、辛辣之品，避免过度劳累。
随访患者3个月后，未复发。
按语 该患者平素脾胃虚弱，又因饮食不节，加之饮酒过量损伤脾胃而发病。脾胃虚弱，中气下陷，导致脾不统血，气不升摄，血海不固，气虚血脱而成崩漏证，故临床症见淋漓漏下出血，血色淡红质稀，小腹坠痛，食少便溏，气短乏力，舌质淡、舌体胖大、苔薄白，脉沉弱，均为脾胃气虚之象。《景岳全书》中记载：“此等证候，未有不由忧思郁怒，先损脾胃，次及冲任而然者。”李振华根据患者脉证，诊断为脾胃虚弱、气虚下陷之崩漏。治疗以健脾益气、举陷止血为法。方用补中益气汤（加减），药以黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草，健脾益气；柴胡、升麻，升阳举陷、固脱止血，与黄芪、四君子汤配合，可增强统血摄血之力；当归、白芍、阿胶、地榆炭，养血止血；香附，疏理气血，使血循常道；陈皮、砂仁，健脾和胃；米醋，酸涩收敛，可达迅速止血之目的。诸药合用，共奏健脾益气、举陷固脱、养血止血之功。二诊时，患者服上方10剂后，漏下出血止，纳食有所增加，为脾虚渐复、中气渐充、血循常道之象，故病情有所好转。但是，患者脾虚日久，绝非短时之功能将脾胃虚弱、中气下陷之病机纠正。因此，患者仍感小腹坠痛，大便溏薄。治法同前，方中去掉阿胶、地榆炭、米醋，加炒薏苡仁、延胡索、生姜，以健脾祛湿、理气止痛。三诊时，患者继服药10剂，使脾气渐旺，运化之职逐步得到增强，故气短乏力大减，纳食好转，舌质淡、苔薄白，脉沉细为脾胃气虚尚存之象。治法同前，仍需有方有守，以加强疗效。方中加厚朴，以理气和胃。四诊时，患者服药30剂后，病获痊愈。李振华强调，久病初愈，仍需要健脾益气，以作巩固疗效，防止病情复发，改用香砂六君子汤（加减）。
本案特点 李振华认为妇女的生理特点概括为“经、带、胎、产”，四者均与脾胃密切相关，盖“女子以血为本”，而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾又为统血之脏，其气主升，统摄血行，脾气旺则血能循常道而周统全身。若脾胃虚弱，化源匮乏，气陷于下，冲任必因之损而不固，即发为崩漏。该案例症见淋漓漏下出血，血色淡红质稀，小腹坠痛，食少便溏，气短乏力，舌质淡，舌体胖大、苔薄白，脉沉弱，显为脾胃虚弱、气虚下陷之崩漏证。李振华在补中益气汤基础上加减化裁，创制健脾止血汤，旨在健脾益气、举陷止血。据李振华长期临床观察，服用该方剂治疗脾虚崩漏，一般10剂左右即可达到止血目的；但要巩固疗效，促使脾气恢复，需要在此方基础上随症状加减用药，服用20剂~30剂。方剂所以能取得迅速止血的效果，与方药中使用了较大量的米醋有关。一则，米醋直折横逆之肝气，使肝不犯脾，以利脾气的恢复；二则，健脾调中；三则，收敛固涩，直损出血之势。与健脾益气诸药配伍，米醋标本兼顾，实为治疗出血的良药，这是李振华独到的用药经验和体会。久病初愈，患者仍需要健脾益气，方药则改用香砂六君子汤（加减），以巩固疗效，预防病情复发。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院国医大师李振华传承工作室）
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