□成亿娟 文/图

2020年9月16日初诊  一位75岁的男性老人在其儿子搀扶下走进诊室，老人一直喊痛。老人的儿子代诉病情：双下肢红肿胀痛已有1个月，无咳嗽、胸闷胸痛、腹痛，饮食尚可，二便正常。
  既往史 老人患脑梗死10年，贫血6年。
  体格检查 面色发黄，神志清，言语不利，记忆力差，腰部、臀部及双下肢颜色暗红、肿胀明显，呈非指陷性水肿，且有压痛，心、肺、腹部无明显异常。
  体格检查后思考 患者的红肿胀痛为炎症表现，炎症部位在哪儿，又是什么原因导致腰臀及下肢水肿呢？
  水肿的病理机制与病因 血浆胶体渗透压下降；毛细血管静水压升高；血管通透性增加；淋巴液回流受阻。需要进行肝功能、血常规、心电图、心脏彩超等检查，明确诊断。
  辅助检查 肝肾功能、白细胞、心电图、心脏彩超、下肢静脉彩超等检查均未发现明显异常，血红蛋白88克/升。
  病理分析 患者肝功能正常，排除血浆胶体渗透压下降引起的下肢肿胀；心脏彩超正常，下肢静脉无血栓形成，排除毛细血管静水压升高引起的水肿；血常规中白细胞等正常、无皮疹，排除因毛细血管通透性增加引起的水肿。根据排除法，诊断为淋巴液回流受阻引起的水肿。
  西医诊断 丹毒（淋巴管炎），脑梗死后遗症，中度贫血。
  中医诊断 赤游丹，热毒炽盛证，中风后遗症，血虚。
  治则 清热解毒、活血止痛。
  方药 药用金银花60克，玄参60克，当归40克，甘草10克。共2剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次服用。（此为四妙勇安汤减量方，原方为金银花90克，玄参90克，当归60克，甘草15克。因患者年龄大而减量）。
  2020年9月18日二诊 患者服药后仍然疼痛，查体发现下肢皮肤红肿，但是腰部和臀部皮肤有少量皱褶，表明肿胀有所减轻，辨证施治准确，继续服药5剂。
  2020年9月23日三诊 患者下肢暗红肿胀依旧明显，疼痛减轻，足部皮肤发暗减轻且有皱褶，沿腓肠肌测量周长为44厘米。
  2020年11月13日四诊 患者服药57天，以四妙勇安汤为主方，加补血、助消化等药物。患者下肢肿胀减轻，沿腓肠肌测量周长右侧为42厘米，左侧为41.5厘米。
  2021年2月4日五诊 患者服药4个多月，疼痛肿胀消失，精神状态良好，无贫血，饮食睡眠正常，右侧下肢周长为39.2厘米。
  按语 该病由血行不畅、火毒内蕴所致。火毒内阻导致血行不畅、瘀滞筋脉，故而患处红肿灼热且痛。方中金银花，清热解毒；玄参，清热凉血、解毒养阴；当归，养血、活血、止痛；甘草，调和诸药。方中重用金银花，既能清血分之热，又能解血分之毒，为君药；玄参，泻火解毒、滋阴散结；当归，活血散瘀，甘草和中解毒且助金银花清热解毒之力，三者共为臣药佐药。诸药合用，共奏清热解毒、凉血止痛之功。
   （作者供职于河南省博爱县清化镇卫生院）