|
|
|
 |
|
|
|
| |
“虚、邪、瘀”为风湿病的病机 |
| |
□娄玉钤 娄玉州 文/图 全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师娄多峰在前人认识的基础上，总结数十年的临床经验，将风湿病的病因归纳为“虚、邪、瘀”。他认为，正虚是风湿病发病的内在因素，邪侵是发病的重要条件，“不通”是发病的病理关键。在风湿病发展变化过程中，“虚、邪、瘀”相互搏结，“不通”“不荣”并见。风湿病也称痹证、痹病，是一类疾病的总称。这类疾病包括很多种具体疾病，所涉及的病名超过400种。风湿病病种多，表现复杂，预后不一，其病因病机自然也极为复杂。
历代医学家对风湿病的病机探讨都很重视，目的在于揭示疾病发生、发展、变化以及转归的本质特点和基本规律。然而，2000多年来尚没有形成系统的风湿病病机学理论，影响了临床疗效的进一步提升及学科发展。病机即疾病发生、发展和变化的机理，又称为病理机制，是认识疾病的临床表现、诊断辨证、预防治疗的内在依据和理论指导，发现疾病变化的规律。
中医病机理论应用整体、系统、辨证的研究方法，从机体功能状态改变是内外环境综合作用的病理反应，考虑个体、动态、多样性特点，深入研究局部和整体病变的相互影响，脏腑及其所属经络、形体、官窍之间的相互影响，内外环境失调的影响等，科学认识人类生命活动变化的规律。
病机的种类
自《黄帝内经》以来，历代医学家对中医病机学不断完善。目前，一般认为病机包括基本病机、系统病机、症状病机、疾病传变规律等。
基本病机 基本病机包括正邪盛衰、阴阳失调、气血失常和津液代谢失常等。
系统病机 系统病机包括脏腑病机、形体官窍病机、内生五邪病机等。
外感病机 外感病机包括六经病机、卫气营血病机和三焦病机。
经络病机 经络病机包括十二经脉及奇经八脉病机。
疾病传变 疾病传变是指疾病在脏腑经络组织之间的位移和变化。
在临床上，使用病机学概念解释风湿病的发生、发展、变化及转归，对风湿病的诊疗有一定意义，但是也存在一些问题。有时显得过于笼统，有时显得杂乱无章，不系统且实用性差。风湿病既然是具有某些共同特征的一类疾病，就应该像伤寒、温病一样，形成符合风湿病规律的病机学理论，以指导风湿病的诊疗，提高疗效。
娄多峰一生勤于临床，尤其擅长诊治风湿病。在临证时，娄多峰对每位患者都详察细审，精心辨证，仔细选药，并跟踪随访。娄多峰在前人认识的基础上，通过长期体验和积累，将风湿病的病因病机归纳为正虚、邪侵、瘀血，简称“虚、邪、瘀”。
“虚、邪、瘀”作为病因相互作用机体后，使机体发生不同的病理变化，以此解释风湿病发展、变化的机理，则形成了娄氏风湿病的“虚、邪、瘀”病机理论。
正虚的发病机制
正虚是风湿病发病的内在因素。在风湿病的发病机制中，一般说正气亏虚是发病的内因，起决定性作用。当正气亏虚时，风寒湿热之邪乘虚侵袭机体，经络气血闭阻不通，导致风湿病。正虚有营卫不和、气血亏虚、脏腑虚衰、阴阳失调4种表现形式。
营卫不和 《黄帝内经·素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”“逆其气”即破坏了机体正常的运行规律和功能，导致营卫不和。营卫不和，则致腠理疏松，藩篱不固，如清代医学家林佩琴在《类证治裁·痹证》中曰：“诸痹……良由营先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”
气血亏虚 气血为人体生命活动的重要物质基础，气血亏虚，机体失于濡养，则抗病能力低下，外邪乘虚而入，导致风湿病。正如汉代医学家张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中曰：“少阴浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”就风湿病而言，气血亏虚时也必然先见营卫不和。
脏腑虚衰 主要责之脾脏、肝脏、肾脏。脾脏主肌肉、四肢，为气血生化之源；肝脏主筋，主藏血；肾脏主骨，主藏精。风湿病的病位主要在肌肉筋骨。若脾脏、肝脏、肾脏虚损，则肌肉筋骨失养，风寒湿热之邪乘虚侵入。在临床上，一脏虚弱，日久累及他脏，但是有“主从”之分。根据“至虚之处，便是受邪之处”的理论，病邪往往直接深入虚者所主的机体组织或直接犯及内脏，引起五体痹，或五脏痹。
阴阳失调 为脏腑、气血、营卫等相互失调的概括。其作为风湿病的发病机理之一，常有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚等。阳盛，即阳热亢盛，“气有余便是火”“无火不招风”。此易感热邪，或感寒也易化热，病发热痹。正如清代医学家尤怡在《金匮翼·热痹》中曰：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则癖痹热而闷也。”阴盛多与外界寒湿之邪相召，而发风湿病寒湿证；阳虚必见卫阳虚弱，而发风湿病虚寒证；阴虚则阳亢，得病易化热伤津，而发风湿病虚热证。
邪侵是发病的重要条件，正邪是相对的，在强调正虚的同时，也不能否认在一定条件下，邪气致病的重要性，有时甚至起主导作用。如身体强壮之人，长期工作在冷库或高寒地区，也易发风湿病。
“不通”是发病的病理关键。“不通”，指经络气血运行不利，甚则闭塞不通。一般风湿病初期邪气偏盛：风为六淫之首，风袭肌表，扰乱经气，经气盛满，则壅而不通；寒为阴邪，寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通；湿为水气所化，其性黏滞，易阻遏气机，经脉气血不通；火（热）为阳邪，充斥经络，或伤津灼阴而脉涩不通。而临证又往往诸邪“合而为痹”。因此风湿病初起，邪气充斥，经络壅塞“不通”为病理关键。
发展变化机理
娄多峰认为，在风湿病发展变化过程中的病理关键为“虚、邪、瘀”相互搏结，“不通”“不荣”并见。
邪随虚转，证分寒热 风寒湿热之邪侵袭人体后，寒热的转化，一般和机体体质的阴阳盛衰有关。如《黄帝内经·素问·痹论》曰：“痹……或寒或热或燥或湿，其故何也……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”因此，临证常将风湿病分为寒、热两大类证候。
邪瘀搏击，“不通”尤甚 风寒湿热之邪充斥经络，气血运行不畅，日久，必瘀血（痰浊）内生。瘀（痰）阻滞经络，壅遏经气，与邪相搏，必致经络气血“不通”尤甚，临床则见病情渐趋严重，疼痛、肿胀、重着加剧，甚则骨节屈伸不利，畸形。
因邪致虚，“不通”“不荣”并见 一般说既病之后，正气尚能与邪抗争，表现为实证。邪正抗争，正不胜邪，必然耗伤正气。如风为阳邪，其性开泄，易汗出而耗气伤津；寒为阴邪，易伤阳气；湿易伤脾，致气血乏源，阳气难展；热耗气伤津动血；瘀血内阻，局部失养，出现虚实挟杂证候。综之，实则“脉满”而“不通”，虚则失养而“不荣”。故言“不通”“不荣”互见。临证常见久痹不愈者，除肢体疼痛、肿胀、屈伸不利等病证外，兼见倦乏无力、肌肤干燥、形体消瘦、面色萎黄、肌萎筋缩等，治宜攻补兼施，通荣相益。
因虚致瘀，交结难解 风湿病或因虚所成，或因病久正虚，尤其久病，正虚为必然。阳虚则经脉失于温煦、气血失于鼓动，邪不得行，津不得布，津血停滞，为瘀为痰；阴血虚则虚热灼津，经脉失濡，血黏不流，为瘀为痰。如《类证治裁·痹证》曰：痹久“必有湿痰败血，瘀滞经络”。同样，瘀又可进一步导致正虚，有“瘀血不去，新血不生”之说。
笔者在学习和临床应用“虚、邪、瘀”理论过程中，曾以示意图的方式来表示“虚、邪、瘀”丰富的内涵和复杂的关系。以此表示：“凡风湿病患者体内‘虚、邪、瘀’三者共存，不同的患者‘虚、邪、瘀’三者有不同的具体内容和不同的程度；‘虚、邪、瘀’三者紧密联系，相互影响，互为因果，形成恶性循环，使风湿病的临床表现错综复杂，变证丛生，顽固难愈；复杂的临床表现，只是风湿病的现象、表象，而不是其本质，真正的本质是‘虚、邪、瘀’。”
娄多峰认为，尽管风湿病的种类繁多，临床表现复杂，各种风湿病及各个症状亦都有各自的发病机制。从整体来看，总不外“虚、邪、瘀”这一病机变化的一般规律。因此，“虚、邪、瘀”当属于风湿病的基本病机。临证时，尽管风湿病复杂多变，如果医者学会透过现象（临床表现）抓本质（“虚、邪、瘀”－风湿病的基本病机），可以执简驭繁，豁然开朗。治疗的关键在于打破“虚、邪、瘀”之间的恶性循环。
（作者供职于河南风湿病医院）
|
|
|
上一版
下一版
