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中医病案书写须规范 |
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□赵法新 在书写中医病案时，医者需要如实记录患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、联系方式、首诊时间等。这些项目各有意义，均应真实，以便随访患者，亦示史料真实性。
现状与病史
主（代）诉、主症及发病、加重时间，病史，四诊“望、闻、问、切”所获取的信息，现代医学检查结果等。
病史包括病名、患病时间、是否治愈，生活史、生育史、月经史及月经末次时间。医者既要了解患者的现状，又要了解过往，历史地看问题，才能全面、透彻，一目了然。如实、扼要、有序、朴实描述，忌用形容词，为辨证论治提供依据。
论析
医者应用中医理论，对症状、体征加以分析论证，必要的现代医学检查结果只作参考，探求其发生的原因，谓之“审症求因”，为进一步“审因辨证”提供依据。从疾病发生的原因，分析论证、探求其形成一系列症状、体征的内在联系机制，即“透过现象看本质”，谓之“审因辨证”。以便确认“本证”形成的病理机制和结论，即病机，是“证属”何证的定性依据。犹如司法“证据链”，为进一步“据证立法”提供依据。“审症求因”“审因辨证”是论析的主要内容。论析即辨证，方义即论治，是辨证论治的核心内容。
证属
证属是论析的结论——病机，如“证属脾胃虚寒证”。
立法
根据论析结论之“证属”何证，确立适宜的治法，称为“据证立法”。如属“脾胃虚寒证”，即可立“温中健脾”的治法，为进一步“依法选方”“权衡加减”组方，提供理论依据。
方药
“依法选方、遣药组方。”根据证型所确立的治疗方法，优选适宜的方剂，并根据“此证、此时、此地”的具体情况而权衡变通，使之完全适宜。“量身定做、合身得体、因人而异”，正合“辨证论治、对症下药、因证制宜”之法。例如，或遵某方，或以某方加减，或以某方之义化裁，或自拟方。
按“君、臣、佐、使”遣药组方，斟酌剂量，特殊炮制、用法均应加以说明，即处方。
用法
详细说明以上处方适宜的剂型、制法，用法、用量。内服：次数，餐前、餐后，温服、冷服，频服、顿服等。外用：部位与方法等，必须详细。
其中包括最适宜“此人、此证、此方”的剂型（汤者，荡也；散者，散也。弥散快，起效速，方便节省，适宜胃肠病及小儿剂型；丸者，缓也，崩解慢效持久，便捷省，最适宜慢性病、康复期调养），以及给药途径（内服、外用等，各有特色及优缺点，应据“此人、此证、此药”，优选最适宜的给药途径）。
方义
方义即方解，是对辨证论治的诠释。如果说论析是辨证，方义就是论治，辨证与论治是病案中体现理论与实践有机相结合的两个重中之重，凸显一个医师理论与实践结合的临证水平，直接影响治疗果。方解，就是对处方的解释。按已明确的证型、治法，有针对性地遣方用药，一一有序论证、阐明其合理性，使“理、法、方、药”丝丝入扣。从病因、证型、病机、治法、处方中，以“君、臣、佐、使”为序，从药学理论、性味归经、功能主治、现代研究成果诸方面，选择性引证，逐一阐明四组药物各自配伍应用的合理性。尤其是君药、臣药，当重点详论；佐药，是针对兼症或反佐，必要者亦应特别论述；使药，多有引经、报使、调和、校味的作用，并归纳综合全方配伍后的功能。
调护
调护是精神心理的调适和物质需求的满足。凡与调养、护理、饮食宜忌、劳逸、起居等有关者，本着不违病机、有利康复的原则，除医者本身做到外，都要一一嘱咐患者或家属，以期配合医者治疗。
按语
这是对辨证论治全程述评的点睛之笔，大致有首诊、复诊、病愈之分。首诊病案，根据治病必求于本、急则治其标、缓则治其本的原则，点评辨证、标本、缓急、有序的治疗计划，注意事项、预后、转归等。实践是检验真理的唯一标准，预言在先，结果在后，放在临证实践中去检验。复诊时点评、论证上次治疗成功、失败之处，调整、确定本次诊疗处理意见，或药证相符，继服上方，或效不更方之原因，或改弦更辄之根据，或依方加减的理由。
针对本病案成功经验和失败教训，实事求是，扼要评述，得出结论，凸显辨证论治、治病求本、抓主要矛盾的诊疗技巧，主要矛盾解决了，次要矛盾就会迎刃而解。有话则长，无话则短，灵活自便，抒发已见以丰富其内容。读案，是看得见、摸得着的，理论与实践结合、“鱼与熊掌”兼得的捷径。因此，要重视、完善、发展中医诊籍，写好现代中医病案，记录中医辨证论治的全过程，为总结经验、寻找规律、继承创新积聚翔实资料，使璀璨的中医文献宝库更添新彩。
每一位临床医师都应把“辨证论治十法”，认认真真、一丝不苟地落实到辨证论治的每一个环节。
（作者为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）
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