□张丽  李灿宇  文/图

   正常的动脉和静脉在末梢通过毛细血管连接。子宫动静脉瘘是子宫动静脉畸形的一种特殊形式，表现为显著扩张的子宫动脉管壁与引流静脉之间发生动静脉短路，形成直接交通的血管病理性改变。动脉与静脉直接交通的部位称为瘘池，也称血管池。

临床病例

   秦女士5个月前怀上了二胎。全家人喜出望外，期待着新生命的到来。然而，1个月前，在她做产检时，医生发现胎儿染色体异常。最后，她不得不选择引产。引产后，她反反复复出现阴道出血。外院超声检查结果提示：宫腔胚物残留。这让她非常痛苦，想着以后还要生育，就口服药物进行保守治疗，但是效果不佳。她的阴道出血症状未见好转，虽然出血量不是很多，却非常影响生活质量。
    经人介绍，半个月前，秦女士来到郑州大学第三附属医院妇科门诊就诊。我们在详细了解她的病史后，让她做三维阴超检查，结果提示：宫腔内可及范围约44毫米×28毫米的不均质偏高回声，前壁肌层分界不清，其旁肌壁回声疏松，内可及多发管状无回声，较宽处内径约为4.0毫米，较薄处肌层厚度约为2.0毫米。CDFI（彩色多普勒血流显像）检查结果提示：可及丰富血流信号（动静脉瘘？）。看到检查结果后，我们告诉秦女士：“胚物的直径比较大且合并动静脉瘘，并且几乎侵透全层，子宫浆膜层仅剩2毫米，需要做宫腔镜手术。手术难度大，风险高，术中可能出现大出血现象。如果发生大出血，可能需要进一步做介入手术或二次手术，甚至切除子宫。”经过思考，秦女士说她相信我们。在充分评估及术前预处理后，我们在日间手术科为秦女士成功实施了“宫腔镜下胚物组织电切术+一次性三角球囊子宫支架放置术”。术中惊险连连，好在一切顺利。术后，我们给予秦女士修复子宫内膜治疗。
    术后2个月，秦女士来到郑州大学第三附属医院妇科门诊进行宫腔镜复查。宫腔镜下，可见宫腔形态及子宫内膜恢复得非常好，完全看不出手术的痕迹。

子宫动静脉瘘的分类和临床表现

   分类
    子宫动静脉瘘分为先天性子宫动静脉瘘和获得性子宫动静脉瘘两类。
    先天性子宫动静脉瘘在临床上较为罕见，多是因胚胎期原始血管发育异常所致，可合并盆腔邻近器官或其他系统的血管畸形。先天性子宫动静脉瘘多见于母体有Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、接触己烯雌酚等情况。
    获得性子宫动静脉瘘更为常见，是由后天因素导致的血管畸形，一般认为创伤（包括手术、流产、分娩、刮宫）、感染及肿瘤等是其重要诱因。
    临床表现
    多数患者表现为不规则的阴道出血，出血量小，出血时间长，也有表现为无明确诱因阵发性大出血，或短时间内大量出血后迅速停止的“开关式”出血，严重时可能导致大出血，甚至危及生命。
    妊娠早期合并子宫动静脉瘘的患者，在人工流产或清宫手术中有可能出现难以控制的大出血，由于短期内出血量大，会发生失血性休克，甚至危及生命。流产后，患者可发生反复性阴道出血或无诱因阵发性阴道出血。

子宫动静脉瘘的诊断和治疗

   诊断
    病史及临床表现
    病史和临床表现是诊断的重要依据。关于临床表现，我们已经介绍过了。应详细询问病史，了解患者既往是否有或可疑子宫动静脉瘘病史，近期是否有人工流产、诊断性刮宫等涉及子宫的手术操作史。
    针对性的辅助检查
    1.经阴道超声检查：是子宫动静脉瘘的首选方法，简单经济，具有无创和便捷的优势。
    2.磁共振成像（MRI）检查：MRI检查在诊断软组织疾病方面具有较高的临床价值，便于医生了解子宫动静脉瘘的病变范围及邻近组织器官的受累情况。
    3.宫腹腔镜检查：内镜检查也是诊断子宫动静脉瘘的一种手段，除非兼顾治疗所需，一般不作为主要的检查手段。如果病灶位于子宫肌层凸向宫腔或宫腔内，宫腔镜下可见宫腔内搏动的血管团块。如果病灶的位置涉及浆膜层，腹腔镜下也可以发现子宫表面畸形的血管。
    4.子宫动脉造影：这是诊断子宫动静脉瘘的“金标准”，可明确是否有子宫动静脉瘘及病变的部位、范围，并清楚地显示子宫动静脉瘘的供血动脉和引流静脉的血管畸形程度及瘘口的位置。在造影的同时可进行子宫动脉栓塞术，阻断出血。
    治疗
    要治疗子宫动静脉瘘，需要综合考虑患者的生育需求、出血程度、彩色多普勒超声检查结果、病灶大小等。具体治疗包括期待治疗、药物治疗、手术治疗等。
    1.期待治疗：患者有强烈的生育意愿，病灶范围小，无阴道出血或少量出血，可以密切观察随访。
    2.保守治疗：若阴道出血量少，盆腔超声检查可见病灶相对较小，且血流速度相对缓慢，可以尝试药物治疗。子宫动脉栓塞术适用于年轻、需要保留生育功能、阴道出血多且药物治疗无效者。常用的药物有口服避孕药、GnRH-a类药物（一种激素药）、孕激素、化疗药、止血药、缩宫药等。
    3.手术治疗：适用于病灶广泛、血流丰富、药物治疗失败或子宫动脉栓塞术无效者。手术治疗方法包括腹腔镜手术、宫腔镜手术或开腹手术。子宫局部病灶切除术难度大，风险高，对临床医师的经验和技术要求较高。子宫切除术适用于反复发生子宫出血、无生育要求、随访条件差、保守治疗失败且伴有大量子宫出血并危及生命者，或者用其他止血方法无效或无法使用这些方法者。
    对于妊娠物残留合并子宫动静脉瘘的处理，要结合患者的阴道出血量，胚物的大小、位置，血流动力学指标，血HCG（人绒毛膜促性腺激素），有无生育需求等因素进行综合考虑。当然，治疗前的预处理、术中的生命体征监测、各种应对措施的准备、术后的综合管理等，都是重要且不可或缺的步骤。
    （作者供职于郑州大学第三附属医院）