□高乐

2021年10月14日初诊 患者丁某，男性，53岁，职员，已婚，发病节气为立春。
  患者主诉间断口干、口渴5年，加重伴四肢末梢麻木疼痛2周。5年前，患者无明显诱因出现口干、口渴、乏力，在当地医院就诊后发现血糖升高（具体数值不详），被诊断为2型糖尿病，口服消渴丸（剂量不详）控制血糖，平素未规律监测血糖且未控制饮食。患者近2周症状加重，出现四肢末梢麻木疼痛，现症见口干、口渴、多饮（日饮水量约3.5升）、口苦，乏力，肢端麻木发凉，时有针刺样疼痛（夜间尤甚），烦躁，多汗，纳可，夜眠差，大便偏干，小便频且量多。
  既往史 高血压病史半年有余，最高血压180/96毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），平素口服依那普利片，血压控制效果尚可，否认其他系统疾病史，无食物及药物过敏史。
  体格检查 发育正常，营养中等，表情忧虑，自主体位，呼吸音正常，无干湿性啰音及胸摩擦音，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双足背动脉搏动减弱，痛觉减退，右足食趾有直径约0.5厘米的溃疡面，生理反射正常，无病理反射。
  实验室检查 频谱心电图为窦性心律ST段~T段改变；随机血糖21.5毫摩尔/升；四肢神经传导速度显示四肢多发神经传导异常。
  中医诊断 消渴病（上消）。
  辨证分型 肺燥阴虚兼瘀血。
  西医诊断 2型糖尿病性周围神经病，痛性周围神经病变，高血压病3级（极高危组）。
  治则 滋阴润肺、清热养阴生津，佐以活血。
  方药 滋阴润燥方（加减）。枸杞子20克，菊花20克，天花粉20克，山茱萸15克，太子参30克，麦冬15克，五味子6克，黄芩12克，牡丹皮15克，丹参20克，泽兰20克，猪苓15克，黄连10克，甘草9克，砂仁（后下）8克。水煎，每天1剂，早、晚饭后温服。笔者嘱咐患者控制饮食、适度运动。
  二诊 7天后，患者空腹血糖达8.6毫摩尔/升，早餐后两小时血糖为16.3毫摩尔/升，口干、口渴、口苦、乏力等症状好转，饮水量及小便次数减少，双足仍麻木、发凉、时有针刺样疼痛（较前减轻），睡眠差，仍有烦躁多汗，舌质暗红，舌苔薄黄，脉沉。在原方基础上加炒酸枣仁20克，醋香附15克，木香15克，浮小麦30克。服药后，患者右足食趾溃疡面愈合，应用中药熏洗治疗。
  方药 大黄15克，续断30克，炒桃仁20克，黄芪30克，威灵仙60克，艾叶20克，苏木40克，当归20克，红花20克，牛膝30克，金银花15克，干姜30克。水煎，取药液2000毫升外用熏洗足部。
  用药后，患者血糖未达到理想水平，给予中药配合德谷门冬双胰岛素注射液治疗（早餐前皮下注射），从而降低血糖、延缓并发症进展。
  半个月以后，患者测试空腹血糖5.3毫摩尔/升，早餐后两小时血糖7.6毫摩尔/升，口干、口渴明显好转（每天饮水量约1.5升），无口苦，烦躁、多汗症状好转，大小便正常。经中药足浴治疗后，患者双足发凉、麻木症状好转，无疼痛感，足背动脉搏动较前增强，继续药物治疗。
  血糖控制平稳后，确定治疗方案为中药+长效胰岛素（德谷门冬双胰岛素），配合饮食+运动疗法控制血糖。
  案例分析 消渴以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要表现，中医学对该病的认识较早，且论述详细。《黄帝内经》中记载：“五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。”张仲景的《金匮要略》书中有专篇讨论，并提出主方。消渴病的病因包括先天禀赋不足、饮食失节、情志内伤、房劳过度、药石所伤、外感六淫、瘀血阻滞等，由肺、胃、肾三脏热灼阴亏、水谷传输失常所致，基本病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，二者互为因果。
  该患者中年男性，以“间断口干、口渴5年，四肢末梢麻木疼痛2周”就诊，症见口干、口渴、口苦、乏力等，病位在肺、胃、肾，病机为阴津受损、燥热偏盛，素体阴虚，燥热久耗三阳致气阴气虚，血行迟滞脉络不通，饮食生活失节致肺燥阴虚。故应用滋阴润燥方（加减），方中菊花、黄芩、黄连，清热降火，天花粉、麦冬，清热生津、养阴增液，共为君药；枸杞子、牡丹皮清热养阴，共为臣药；患者患病日久，加丹参理气活血，为佐药；砂仁醒脾和胃，甘草调和诸药，充分体现中医辨证施治原则。中药熏洗疗法借助热力使药效作用于局部，促进血管扩张和血液循环，改善组织营养和代谢，调节神经等功能。方中大黄，清热解毒凉血、逐瘀通经；金银花，清热解毒、凉血养血活血；黄芪，补中益气、补气生血；牛膝，活血通经、引血下行、补肝肾强筋骨；苏木，活血散瘀、消肿止痛；威灵仙，祛风通络止痛。诸药合用，共奏舒筋活血、温经通络止痛之效。
   （作者供职于河南省驻马店市中医院）