□张智民  苏 晨  赵晨莹

乳房的生理特点
    乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。乳房表面中央有乳头。乳头周围色泽较深的环形区称为乳晕。乳腺有15个~20个乳腺叶，每个乳腺叶再分成多个乳腺小叶，乳腺小叶由小乳管和腺泡组成。每个乳腺叶有单独的导管（即输乳管）。输乳管有15根~20根，以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕，开口处在乳头称为输乳孔。输乳管在乳头处较狭窄，后膨大为壶腹，称为输乳管窦。
    乳腺是许多内分泌腺的靶器官，生理活动受腺垂体、肾上腺皮质、卵巢等分泌的激素影响。在不同年龄阶段，乳腺的生理状态在各种激素影响下表现不同：在青春期，女性乳房开始发育；在妊娠期和哺乳期，有分泌活动；在妊娠末期，乳腺开始分泌少量乳汁；胎儿娩出后，乳腺分泌的乳汁量随婴儿长大而增多；哺乳停止后，乳房内腺体萎缩、变小。
发病机理及诊治
    发病因素与形成机制 乳腺结节的发病因素与形成机制相当复杂，涉及遗传因素、激素水平、环境因素和生活方式等多个方面。深入了解乳腺结节的发病因素与机制，对制定有效的预防策略至关重要。
    遗传因素：部分乳腺癌的形成与遗传有关，如乳腺癌1号基因（BRCA1）和乳腺癌2号基因（BRCA2）的突变增加了乳腺癌的风险。
    激素影响：女性的激素水平，特别是雌激素和孕激素的长期影响，是形成乳腺结节的重要因素。外源性雌激素的刺激和精神压力加大，与乳腺结节密切相关。长期服用含雌激素的保健品、避孕药等，或由于卵巢发育不健全、月经不调、甲状腺疾病及肝功能障碍等导致内分泌平衡失调，雌激素分泌量相对增多，进而诱发乳腺疾病。
    生活方式因素：不良的生活习惯，如常年熬夜、缺乏锻炼等。饮食结构不合理，如高脂、高能量饮食导致脂肪摄入过多，饮酒和吸烟等，都有可能增加乳腺结节的风险。
    环境暴露：一些环境因素，如辐射和某些化学物质的暴露，也与乳腺结节的形成有关。
    乳腺疾病是源于乳腺腺体、脂肪、淋巴、血管、乳头等乳腺相关组织的疾病，包括乳腺炎症性疾病、乳腺良性病变、乳腺恶性肿瘤、先天发育异常及男性乳腺发育等。其中，临床常见乳腺纤维瘤、乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤等。而我们所说的乳腺结节并不是某种特定的疾病，是在做辅助检查时发现的不明“阴影”肿块。许多乳腺的病变都可能表现为“结节”。比如，乳腺增生、乳腺炎、乳腺良性肿瘤、乳腺癌等。
    哪些人容易得乳腺结节    年龄在30岁~60岁的女性，内分泌功能容易发生紊乱，诱发乳腺结节；具有乳腺癌家族史的女性，风险较高；哺乳期初产妇，可因乳汁瘀积等形成乳腺结节；日常喜食高糖、高脂肪食物的女性，可因脂肪代谢紊乱而发生乳腺结节；体重超重的女性，风险较高；工作或生活压力巨大，长期情绪不佳的女性，风险较高。
临床表现与诊断
    乳腺结节是乳腺疾病患者较为普遍的临床表现。大多数乳腺结节是良性的，少数会癌变；尽早诊断，排除恶性，对治疗和预后非常有帮助。
    症状体征
    乳房疼痛：常表现为乳房胀痛或针刺样疼痛，疼痛范围是一侧或双侧乳房，但往往一侧偏重。严重者疼痛拒按，甚至影响日常生活和工作。部分患者乳房疼痛还会放射到同侧腋窝或者肩背部。乳房疼痛通常在月经前几天出现或者加重，月经过后疼痛明显减轻或者消失。乳房疼痛也会受情绪变化、劳累等因素影响。这种与月经周期及情绪波动有关的乳房疼痛，是乳腺增生症的典型表现。
    乳房肿块：一侧或双侧乳房内常可摸到多个肿块，肿块的形状有片块状、结节状、条索状，大小不一，常常有触摸痛，多见于乳房外上部分。肿块大小、质地经常随月经周期而发生变化：一般月经前肿块增大，质地比较硬；月经过后肿块缩小，质地有韧性而不硬。
    月经失调：患有乳腺增生症的患者可伴有月经提前或月经延后，月经量少、色淡，或伴有痛经。
    情绪改变：患者常感觉情绪不畅，心烦易怒，或抑郁、胸闷、喜欢叹息。患者常在生气、精神紧张或者劳累后症状加重。
    乳头溢液：极少数患者会出现乳头自发或经挤压后流出液体，颜色多为淡黄色或乳白色；如果出现血性或咖啡色液体时，要高度关注。
    其他症状：部分患者会伴有失眠多梦、口苦、胸胀闷、常叹息、食欲差、便秘等症状。
    临床检查
    视诊和触诊：了解肿块的大小、质地、边界、活动度等，有助于初步判断乳腺疾病的类型，最好在月经干净后的一周之内进行检查，一般采取平卧姿势。检查重点包括以下几点：
    1.双侧乳房的大小、形状是否对称，有无肿块突出或静脉扩张，两侧乳头是否在同一水平。
    2.乳头位置有无回缩、内陷或抬高：乳头抬高，通常是良性乳腺结节的表现；乳头内陷，说明恶性可能性较大。
    3.观察乳房有无局限性的隆起或凹陷，皮肤有无红肿、破溃、“橘皮样”改变、酒窝征、静脉怒张等。
    发现肿块后，触诊应注意肿块位置、大小、硬度，表面是否光滑，边界是否清楚，以及活动度。
    具体触诊手法：轻轻捻起肿块表面皮肤，明确肿块是否与皮肤粘连。良性肿瘤的边界一般比较清楚，活动度大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小，可与表面皮肤粘连。肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。让患者两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵入组织较深。轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，明确并标记溢液来自哪一乳管。
    腋淋巴结检查：采用端坐位。医生面对患者，以右手扪其左腋窝，左手扪其右腋窝。先让患者上肢外展，医生将手伸入其腋顶部，手指掌面压向患者胸壁，让患者放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋顶部从上而下扪查腋顶部淋巴结，而后将手指掌面转向腋窝前壁，扪查胸大肌深层淋巴结。医生站立于患者背后，扪查背阔肌前内侧淋巴结。最后是检查锁骨下及锁骨上淋巴结。
    当发现有肿大的淋巴结时，应注意其大小、质地、有无压痛、有无融合及活动度。
    乳腺自查：
    1.双臂垂放在身体两侧（高举过头），观察双乳有无差异，皮肤是否光滑匀称，有无凹凸变化，有无颜色异常；观察乳头有无内陷，双侧乳头是否对称且处于同一水平线。
    2.将左手放在脑后，右手中间3根手指并拢，触摸左侧乳房，以乳头为中心，慢慢由内往外顺时针方向移动，注意有无硬块或颗粒，挤压乳头，看有无分泌物出现。左右手交替检查。
    3.将枕头垫在背部并平躺，左手放在脑后，以右手触摸左乳房，依环状方式循序渐进，包括腋下及乳房上，做完一侧后更换另一侧检查，注意有无腋窝淋巴结肿大。
    影像学检查：如乳腺超声检查、钼靶X线检查、磁共振成像（MRI）检查等，有助于判断结节的性质。
    影像学检查不受乳腺密度影响，可以有效分辨出囊性病灶和实性病灶。多普勒超声检查和弹性超声检查可以提供有价值的病灶血供和硬度信息。超声检查可显示乳腺的各层结构、肿块的形态及其质地。良性肿瘤呈均匀实质改变，而恶性肿瘤的形态不规则、回声不均匀。
    乳腺超声检查对于肿块直径在1厘米以下时鉴别效果较差。
    乳腺X线检查（常用的是乳腺钼靶检查）：适用于观察软组织的结构，有助于观察乳腺结节的形态、边界及钙化情况，对细小钙化灶较为敏感。该检查可以作为乳腺癌高发人群的普查项目，帮助人们发现早期病变。乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。
    病理检查：对可疑结节进行穿刺活检或手术切除后的病理学检查，以明确良恶性诊断。
    目前，常见的病理检查有空芯针穿刺活检、真空辅助乳腺旋切活检、细针抽吸活检。前两种病理诊断确诊率可达90%~97%；细针抽吸活检的病理诊断确诊率为70%~90%。
    对于不可触及的病灶，可在钼钯或B超引导下进行检查。
    报告解读
    对于普通受检者来说，判断乳腺结节的良恶性倾向，一是根据乳腺结节超声图像的诊断特征进行区分，二是根据超声报告单上的乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）分级标识来判断。BI-RADS是国际乳腺影像学的一个诊断标准（引文后面的数字代表性质倾向，数值越大，恶性结节可能性越大）。
    1.超声图像特征。
    2.BI-RADS分级：
    BI-RADS-0类：指现有影像未能完全评估，需要其他影像学检查进一步评估或既往检查比较。
    BI-RADS-1类：阴性，无异常表现，坚持常规体检（每年1次）。
    BI-RADS-2类：良性病变，包括单纯囊肿、积乳囊肿、乳房内移植物、稳定的术后改变、随访后无变化的纤维腺瘤等，建议定期随访（6个月~1年1次）。
    BI-RADS-3类：良性的可能性较大，包括边缘光整、成圆形或椭圆形、横径大于高径的实性肿块，很可能是纤维腺瘤；还包括触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿，建议短期随访（3个月~6个月1次），2年随访无变化者可降为2类。
    BI-RADS-4类：
    4A：低度可疑恶性。在获得良性的病理学检查或细胞学检查结果后，应进行6个月或常规随访。
    4B：中度可能恶性病灶，需要综合影像学检查与病理学检查结果。部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死患者需要随访，但乳头状瘤则可能需要进一步病理学检查才能明确诊断。
    4C：恶性的可能性较大，但不像5类那样具有典型的恶性表现。比如，边界不清晰、不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能是恶性，建议进行病理学检查。
    BI-RADS-5类：恶性可能性极高（95%以上），需要进行病理学检查。
    BI-RADS-6类：病理学检查已经被证实的乳腺癌。
治疗手段
    药物治疗 《中西医结合临床诊疗乳腺增生专家共识》建议，将三苯氧胺、溴隐亭等西药作为治疗乳腺结节的二类药物。有研究发现，这两种药物具有改善乳房肿块疼痛、抑制乳腺细胞增生等作用，但长期应用易产生胃肠道不良反应，且远期疗效不理想。
    抗生素类药物：适用于感染导致的乳腺结节，可应用青霉素或耐青霉素酶的苯唑西林钠，或者头孢拉啶，常见不良反应有皮疹、瘙痒等过敏反应。
    抗雌激素药物：适用于已经确诊的乳腺癌患者。他莫昔芬可以降低乳腺癌术后复发及转移率，减少对侧乳腺癌的发生率，但具有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、阴道干燥或分泌物增多等副作用。出现异常子宫出血时，要警惕子宫内膜癌的发生。
    芳香化酶抑制剂：适用于绝经后乳腺癌患者。常用药物有阿那曲唑、来曲唑、依美西坦等，可以抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。常见副作用有骨相关事件，如骨质疏松症等。
    靶向药物：适用于HER-2（原癌基因人类表皮生长因子受体-2）过度表达（说明癌细胞繁殖较快）的乳腺癌患者，常见药物为曲妥珠单抗，可降低乳腺癌患者术后的复发转移风险，提高无病生存期，常见不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、消化不良、肌肉疼痛、乏力等。
    手术治疗 乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤等，药物治疗难以消除，一般需要进行手术切除。
    相较于传统手术切除，微创旋切技术是一种先进的治疗方法。它利用细小的切割器械经皮肤小切口进入乳腺组织，直接切除结节。但是，手术治疗对单一结节疗效确切，对其他散在结节及出现腺体结构紊乱的疗效不佳，且手术后复发率较高。
    能量消融治疗：一般分为冷冻消融、热消融等。常见的热消融有射频消融、微波消融、激光消融等，具有能量高、范围大、操作时间短、效果肯定、出血少、定位准、伤口小、无瘢痕，以及恢复快等特点，也具有一定的复发率。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）