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辨证治疗痈疽的典范之作——《卫济宝书》 |
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□黄新生
《卫济宝书》最早见于《宋史·艺文志》：“东轩居士《卫济宝书》一卷。”《卫济宝书·序言》记载：“予家藏痈疽方论二十二篇，共为一帙。其方论精微，图证悉具，随病施效，可以传之无穷，而为卫家济世之宝，故记之曰‘家传卫济宝书’。”该书是宋代辨证论治痈疽的专著，不仅包含了丰富的理论知识，还详细记录了治疗痈疽的方法和实践经验，图文并茂，文笔流畅，受到后世医家的赞誉。
《卫济宝书》成书于南宋乾道六年（1170）以前，原书已失传，现存版本系从《永乐大典》辑出。现存《卫济宝书》分为上、下2卷，共1.3万余字。上卷论述痈疽证型，列“五发”（“癌”、瘭、疽、痼、痈）图说、用药原则和内外治法，以及一些外科器械之使用和制造方法；下卷专言治法，载方40余首，包括丸、散、膏、丹、汤、药饼、药捻等多种剂型，并附乳痈、软疖证治。该书虽然卷帙不多，但是较好地体现了疡科辨证论治思想。
辨证论治痈疽
一是阐述病因病机。《卫济宝书》认为，脏腑功能失和是痈疽发生的内因，四时之气不和是痈疽发生的外因。“奈缘四时之气或有乖失，故表窍不匀，三焦壅塞，血涩肌表，致有五发痈疽之患也。发者，五脏六腑不和之所生。”该书详细论述了痈疽发生的诱因和机制。“若喜怒无常，饮食不节，阴阳不调，冷热相干，于是脏气虚，则腠理开疏。腠理开疏，则寒邪客于经络之间。寒气既折，则荣卫稽留于脉。荣者血也，卫者气也，血荣得寒则涩不行，卫气从之，与寒邪相搏，故壅遏不通；气者阳也，阳气蕴积则生热，热则血涩，寒热不散，故积聚为痈疽。”
二是分类描述临床表现和治疗。《卫济宝书》将痈疽分为5种类型，并附图说明临床表现和治疗方法。其中，“癌”与深部脓肿之无头疽类似，瘭与疖类似，疽与蜂窝织炎类似，痼与糖尿病痈疽类似，痈与浅部脓肿之无头疽类似。痈疽表现不同，治疗方法也不同。比如癌的治疗：“宜下大车螯散取之，然后服排脓败毒托里内补等散。破后用麝香膏贴之，五积丸散疏风和气，次服余药。”
三是分阶段治疗。《卫济宝书》确立了“内毒盛者，急攻其内；外毒盛者，速泻其热”的治疗原则。对于早期痈疽，可以先内服药物，外敷药物，共同促进其消散。如果出现体表腐肉成痈，则外施针刀割去腐肉，并在局部敷去腐生肌的药物，或内服托里益气的药物，促进肌肉生长。若发生在肌体深部的脓肿，则须切开引流，然后内服外用托里排脓的药物。书中强调辨证治疗的重要性，批评了那些不进行辨证、机械照搬古方、滥施针药者的做法。
四是综合判断预后。通过脉象和临床表现综合判断预后，并且总结了痈疽的“五善七恶”。“饮食如常，一善也；实热而大小便涩，二善也；内外病相应，三善也；肌肉好恶分明，四善也；用药如所料，五善也。发渴而喘，精明眼角向鼻，大小便反滑，一恶也；气绵绵而脉濡，与病相反，二恶也；目中不了了，精明内陷，三恶也；未溃肉黑以陷，四恶也；已溃青黑，腐筋骨黑，五恶也；发痰，六恶也；呕吐，七恶也。”
首次提出“癌”的概念
《卫济宝书》第一次明确使用“癌”字记录疾病。书中多次提到“癌”字，并附有图说：“癌疾初发者，却无头绪，只是肉热痛，过一七或二七，忽然紫赤微肿，渐不疼痛，迤逦软熟紫赤色，只是不破。”
一种观点认为，该书中的“癌”是痈疽的“五发”之一，属于深部脓肿之无头疽，与现代医学的癌症不是一个概念。“癌”字具有恶性肿瘤之意义始于杨士瀛的《仁斋直指方》，此书晚于《卫济宝书》。
另一种观点认为，《卫济宝书》记录了治疗癌症的外敷、外洗、内服药物等多种方法，其记载与现代医学对恶性肿瘤的认识有许多相似之处，如“癌疾初发者，却无头绪。”又指出40岁以上患者预后不良，类似乳腺癌症状。
虽然现在对《卫济宝书》记载的“癌”有所争论，但是该书是我国医学著作中最早“以癌论病”的书籍，对研究中医外科疾病分类具有积极意义。
较早记载脓气胸的诊断方法
在中国历史上，很多著名人物多是“疽发背而死”，如秦汉时期的谋士范增、唐代诗人孟浩然、宋代名将宗泽、明代名将徐达等。“疽发背”导致的死亡大多与痈疽导致的脓气胸有关，《卫济宝书》在论述发于背部的痈疽时，较早记载了诊断脓气胸“发背透膜”的方法。“疮已溃，须用好厚纸作一合索捻子捻之。看分数，如背上自肝俞穴以上，试直入无偏斜，及一寸三分者为将通，十全三四，过此不治。虽过数而精神强者，须以竹膜一片可敷疮口。密者，先择一净明室中，以水湿疮口四旁，然后敷竹膜，在静看其动，似气之拽，拽则已通矣。非风非扇而与呼吸相应,十死不治，无此者可疗。”这段文字记载了诊断痈疽深浅和“发背透膜”并判断预后的方法。
“发背透膜”即为疮肿穿透胸壁形成脓气胸，这段记载比孙思邈对脓气胸的记载更加详细。痈疽是古代外科常见病，“发背透膜”是痈疽的凶险病证，这种诊断方法对疾病的诊断和治疗有积极意义。
记载多种外治技术
一是记载了清创消毒术。《卫济宝书》记载了用醋和盐消毒开展外科清创手术，体现了我国古代外科清创手术的消毒观念和技术。此外，非手术治疗的疮疡，普遍使用清热解毒中药煎汤清洗患处，这些消毒方法对防止创口感染十分有效。
二是记载了药酒麻醉法。根据患者的酒量，用酒调配药物进行麻醉，然后开展外科切开引流术。《卫济宝书》肯定了酒在麻醉中的作用，这是我国麻醉药物发展史中的一个重要特点。
三是记载了负压吸乳法治疗乳痈。《卫济宝书》认识到乳痈的发生与乳汁不畅有密切关系，并创造性使用了拔火罐治疗乳痈的吸乳法。这种方法与现代吸乳器的原理相似，能够减少乳汁淤积，达到防止化脓的目的。书中还记载了灸法、薄贴、箍围、贴敷、熏洗、溻渍等多种中医传统治疗技术和方法，反映了宋代中医外科治疗技术的发展水平和成就。
四是记载了医疗器械的制造和收藏。《卫济宝书》首次记载了手术器械的制造和收藏方法。比如“打针法：用马衔铁于甲子日，一日炼打阳针一枚如韭叶，长三寸六分；丁酉日打阴针一枚，长二寸四分；惊蛰日打雷锋针一枚，长二寸四分；又打取脓针一枚，如韭叶，长三寸六分；打炼刀一枚，小钓一个。”这种选择日期打造医疗器械的方法，可能受到了当时盛行的“五运六气”思想的影响。
《卫济宝书》对痈疽的病因病机、诊断治疗有许多独到之处，对后世的影响深远。《四库全书》评价说：“（《卫济宝书》）剖析精微，深中奥妙，实非有所师授者不能。其后胪列诸方，附以图说，于药物之修制，针灸之利害，抉摘无遗，多后来医流所未见。”
（作者供职于河南省武陟县卫生健康委）
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