□禄保平 毛峥嵘

“两纲九法”依据
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇，云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”这里所说的“太过不及”与“阳微阴弦”，是指正虚与邪实，太过者“阴弦”也，不及者“阳微”也。“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”历代医家将本条视为胸痹心痛之总纲。原文仅用“阳微阴弦”（或“太过不及”）四字，既概括了该病的病因病机，又阐明了阳微与阴弦两者之间的关系，同时又突出了《金匮要略》脉学的特点。“阳微阴弦”是以气阴两虚（包括阳气与阴血）为本，实邪瘀阻为标。这里强调的是：胸痹心痛的病机为正虚邪实，或者本虚标实。毛德西将正虚与邪实视为“两纲”，乃指本病证候本质；而具体治法有9种，简言“九法”合而言之为“两纲九法”。
“两纲九法”方略
对于“两纲”之本虚与标实，其治法为“虚证补之，实证泻之”。
虚证宜补 虚证之补有三法，一是益气养阴法，二是健脾温中法，三是养阴复脉法，四是温阳扶肾法。
实证宜泻 实证之泻有五法，一是宽胸化浊法，二是活血化瘀法，三是疏肝理气法，四是芳香通络法，五是祛寒通痹法。
补虚、攻邪 但是在临床应用时，常常是本虚与标实共见，这就需要补虚与攻邪并进，即补泻兼施法。这在“胸痹心痛短气病脉证治”篇中即有实例，如“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”其中枳实薤白桂枝汤就是攻邪剂，而人参汤则为补虚剂。这种治验条文在其他篇章亦有叙述。
虚证证治
益气养阴法 益气养阴法是针对气阴两虚证而设。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣……”本证多见于中老年人，其证可见胸闷、气短、自汗、乏力、甚或恶寒肢冷、舌质淡红、脉细弱。其治疗应以益气养阴为法。中医学家岳美中提出用保元生脉饮（保元汤合生脉饮）为主方。保元汤出自明代魏直《博爱心鉴》，由黄芪、人参、桂枝（或肉桂）、甘草4味药组成，为补气温阳之剂。生脉饮出自张元素《医学启源》，由人参、麦冬、五味子3味药组成，为益气养阴方。毛德西临证应用保元生脉饮的常用剂量为：生黄芪15克，人参10克，麦冬15克，五味子6克，桂枝10克（阳虚用肉桂10克），炙甘草10克。一般情况下，气虚用党参，气阴两虚用生晒参或太子参，阳虚用红参。若有血虚征象，如见面色萎黄、心悸语怯等，可用保元生脉饮加当归、鸡血藤、阿胶、陈皮等，以益气生血和化瘀生血。
健脾温中法 健脾温中法是针对胸痹心痛之脾虚夹寒证而设。《金匮要略》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。”其中人参汤就是健脾益气、温中祛寒的代表方。人参汤与理中汤的药物相同。脾胃虚寒，中气不运，难以化生气血，必不能将气血输布于心，久之便会形成胸痹之虚证。证见胸中不适，时有痞塞感，但不痛不胀，有呼吸失续状，面色无华，或有四肢不温，大便溏薄，语言低微，脉象沉细等。医家遇此，可取“塞因塞用”之义，用人参汤（人参10克，干姜10克，炒白术10克，甘草10克~20克）治之。方中人参补气扶正，为君药；干姜振奋阳气，为辅药；佐以白术，益气健脾；使以甘草，益气温中，调和诸药。中焦元气恢复，阳气得升，寒气自散，胸痹之恙自消。毛德西临证治疗该病时，常加用薤白，取其辛香行气、宽胸散结之用，以求在健脾温中的同时补而不滞。
养阴复脉法 养阴复脉法是针对胸痹心痛之脉结代而设。虽然《金匮要略》未言结代脉，但是《伤寒论》中治疗“心动悸，脉结代”的炙甘草汤常被首选使用。此方对于功能性心律失常可于短期内见效，即是器质性病变，也能改善症状，使病情向好的方面转化。因此，炙甘草汤为养阴复脉剂。原方阴药用量大，而阳药用量不及阴药之半。一般用量为：炙甘草30克，生姜15克，生地黄30克~60克，人参15克，桂枝10克，阿胶10克（烊化），麦冬30克，火麻仁15克，大枣10克。经方学家曹颖甫在《伤寒发微》中云：“此久病血虚者，心阳不振之病也。”“夫血统于脾，而出于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源，生血之源不继，则营血不足。脉见结代者，心阳不振，而脉中之血黏滞不得畅行也。”书中特别提到，炙甘草汤的脉象是“不任按”的，因“血少故也”。并说，“迨服本汤三五剂后，脉乃不遁，可以受按。此皆亲历之事，绝非欺人之语。”
温阳逐水法 温阳逐水法是针对阳气式微、肾气不化而设。在胸痹心痛的进程中，常会出现“心水”等危证。这是阳气虚弱、气不化水所致。故其治法当温阳逐水，以“阳化气，阴成形”，阳回水消。温阳逐水法的具体方药以《伤寒论》真武汤为宜。真武汤方证为：形寒肢冷，下肢浮肿，心中忐忑不安，面色无华，时有头眩，身体振振欲倒，舌苔薄白，脉象沉细。一派阳不化气，水饮泛滥之象。真武汤方药为：炮附子10克~15克（先煎1小时~2小时），炒白术10克~20克，茯苓15克~30克，赤芍15克，生姜10克。方用附子温阳扶肾，白术健脾化饮，茯苓淡渗利湿，芍药（有瘀血者用赤芍，无瘀血者用白芍）养阴润燥，生姜通阳化饮。其功效如《赵锡武医疗经验》所云“强心扶阳，宣痹利水”，为治疗胸痹心痛“心水”之主方。
实证证治
宽胸祛浊法 宽胸祛浊法是针对痰浊阻络、胸阳闭塞而设。其具体方药为瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤的合方，即瓜蒌15克~30克，薤白15克~30克，半夏10克，枳实10克，厚朴10克，桂枝10克。其中瓜蒌、薤白、半夏3味药，具有宽胸宣痹、降逆祛浊的功效；而桂枝、厚朴、枳实3味药，具有通阳行气、宽中消痞的作用。合而为用，其功效为宽胸理气、祛痰化浊、宣痹通阳、疏肝降逆等。应用指征为：胸闷心痛，兼有胃脘痞满，或呕恶，或呃逆，舌质淡暗、苔白腻，脉象弦紧。据梁代陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》记载，西汉时期的《汤液经法》里就有治疗胸痹心痛的“大补心汤”，药物组成即是以上三方的6味药。可见“瓜蒌薤白合剂”早在西汉时期就流传于医界了。方中半夏降逆和胃，枳实与厚朴行气消痞，这对胸痹心痛伴有胃痞者较为适用。
活血化瘀法 活血化瘀法治疗胸痹心痛的疗效已被中西医家所共识。这是因为胸痹心痛自始至终都有瘀血阻络，只是轻重程度不同而已。活血化瘀法常用方有3首，一是桃红四物汤，二是血府逐瘀汤，三是中国中医科学院的冠心病2号方（丹参30克，赤芍15克，川芎15克，红花15克，降香15克）。桃红四物汤其活血与补血作用相当；血府逐瘀汤是桃红四物汤加四逆散、桔梗、牛膝而成，增强了疏肝理气作用；而冠心病2号方具有“活血不伤正，行气利血行，无破血伤正气”之功效，其临床指征为：心胸刺痛，痛有定处为主症，兼见唇舌暗红或有瘀斑，脉涩或有结代等。毛德西临证喜用冠心病2号方加味治之：心痛甚者，加元胡10克、郁金10克，化瘀止痛；瘀血严重者，加苏木15克、红景天15克，化死血而止痛。
疏肝理气法 胸痹心痛由肝郁气滞所引发的并不少见，尤以女性患者为多，常因情绪不遂而发病。常见症状为胸闷不舒、善太息，甚则抑郁语少，自认为病情“严重”而闷闷不乐，舌苔薄白，脉象弦细。虽然在《金匮要略》中未及此法，但是所用方药不乏疏肝理气药，如薤白、枳实、杏仁、橘皮、厚朴等。其中，橘枳姜汤（橘皮、枳实、生姜）就是宣通气机的良方。清代陈士铎在《石室秘录》中专设“论心痛治肝法”，云：“盖心气之伤，由于肝气之不足，补其肝，而心君安其位矣。”这里所说的“补其肝”，是补肝之体，如当归、白芍等，补肝体实为敛肝气。毛德西临证喜用橘枳姜汤合四逆散、丹参饮治之，方药为：橘皮10克，炒枳实10克，柴胡10克，白芍10克，丹参30克，檀香8克（或降香15克），砂仁6克（后下），生姜6克，炙甘草10克。如果患者心情郁闷难解，除进行心理疏导外，可加佛手花10克，代代花10克，玫瑰花10克，以理气疏肝。
芳香温通法 麝香保心丸、速效救心丸、冠心苏合香丸等均为芳香温通的方药。芳香可以开窍，温通可以散寒。而由中国中医科学院研制的宽胸丸（细辛、高良姜、荜茇、檀香、元胡、冰片），乃是治疗胸痹心痛芳香温通法的代表方，有芳香温通、散寒行气、活血开窍、通络止痛的功效。凡寒凝络脉所引起的心绞痛，如见心痛彻背，背痛彻心，手足青至节，四肢发凉，口唇青紫，遇寒加重的人，服用此方尤为适宜。毛德西常以该方加减使用，具体如下：细辛3克，高良姜6克，荜茇6克，檀香8克，元胡10克，公丁香3克（代冰片用），淡干姜6克，炙甘草10克。
祛寒通痹法 祛寒通痹法在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中有明示，如“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。所谓“胸痹缓急”，是指病情时缓时急但偏于急。缓者，湿邪作祟也；急者，寒邪凝集也。故取薏苡仁除湿宣痹，炮附子温阳通痹。“心痛彻背，背痛彻心”，是胸痹心痛之重症，乃寒邪痼结所致，故必用大辛大热之品，如乌头、附子、蜀椒、干姜，以温阳散寒；赤石脂温涩，收敛阳气，以防辛散太过。此方应用指征为：胸背彻痛，形寒肢冷，四肢厥逆，脉象沉细，舌苔白滑。具体方药为：炮附子5克~15克（先煎30分钟~60分钟），淡干姜10克，川椒6克，赤石脂10克，炒薏苡仁15克，炙甘草10克。毛德西指出，炮附子、川椒、淡干姜的用量要从小到大，不可孟浪。即使是小剂量，也要时刻观察患者的脉象与血压，以及服药后的精神状态，以防不测。如果患者服用炮附子、川椒、淡干姜后有燥热反应，可取人参、黄芪代之，但是用量也要从小到大，若配少量的麦冬更好。
（禄保平供职于河南中医药大学，毛峥嵘供职于河南中医药大学第一附属医院）