□田振宇

   扩张型心肌病是一种以左心室扩大、心脏收缩功能减弱为特征的心肌病，最终会导致心力衰竭。对于许多心脏疾病患者，医生在听诊时会听见心脏杂音，但扩张型心肌病患者往往心脏杂音没有那么明显。为什么？
    心脏杂音是医生用听诊器听到的异常心音，通常由异常血流湍流产生。正常情况下，血液在心脏内的流动是平稳的（层流），不会产生额外的声音，但遇到以下情况时会出现湍流，形成心脏杂音：
    1.瓣膜狭窄（如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄）：血液通过狭窄的瓣口时形成湍流。
    2.瓣膜关闭不全（如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全）：血液倒流导致异常的血流方向和速度。
    3.心脏结构异常（如室间隔缺损、动脉导管未闭）：心腔间血流异常流动。
    扩张型心肌病主要有以下特点：
    1.左心室扩大：左心室腔增大，但壁变薄，导致心脏收缩无力。
    2.心脏收缩力下降：心脏无法有效泵血，心排血量下降。
    3.继发瓣膜关闭不全：由于心脏扩大，瓣膜被动扩张，导致轻度至中度反流。
    扩张型心肌病的主要问题是心肌无力，而不是瓣膜机械性病变，因此不会出现典型的瓣膜性心脏杂音。
    为什么扩张型心肌病患者没有明显的心脏杂音？
    1.心脏收缩力弱，血流动力学改变，无法产生强烈的湍流，导致杂音听起来不明显。
    2.二尖瓣关闭不全但血流速度慢，杂音轻微。
    3.没有瓣膜的器质性狭窄。
    扩张型心肌病不是瓣膜病，没有瓣膜狭窄导致的高速血流，不会形成足够的湍流来产生杂音。
    4.右心衰竭和三尖瓣反流。
    部分扩张型心肌病患者由于长期病程，会导致右心衰竭和三尖瓣反流。三尖瓣反流是功能性的，血流速度较慢，杂音很弱。右心衰竭患者可能会有下肢水肿、颈静脉怒张等表现，但不一定能听到明显的三尖瓣杂音。
    什么情况下扩张型心肌病患者可能会有明显的心脏杂音？
    1.伴有器质性二尖瓣病变（如瓣膜钙化、腱索断裂）。这种病变会显著加重二尖瓣关闭不全，导致杂音增强。
    2.扩张型心肌病合并主动脉瓣病变（如主动脉瓣关闭不全），导致高输出量倒流。
    3.左心房高度扩张，导致心房内血流湍流，会让医生在听诊时听到轻度心脏杂音。
    4.合并贫血或甲亢，使心排血量增加，血流速度加快，可能让医生在听诊时听到功能性杂音。
    总之，扩张型心肌病没有典型的心脏杂音，主要是因为心脏收缩力弱，血流动力学改变，无法产生明显的湍流。二尖瓣和三尖瓣关闭不全在扩张型心肌病中是功能性的，血流速度较慢，杂音较轻微甚至听不到。如果扩张型心肌病患者出现明显的心脏杂音，需警惕合并瓣膜病变（如腱索断裂、瓣膜钙化）或高输出状态（如甲亢、贫血）。
    （作者供职于河南省胸科医院）