□潘静静 陈琼丽 李东晓

开栏的话

从病毒学特征来看，基孔肯雅热由基孔肯雅病毒（CHIKV）引起，该病毒属于披膜病毒科甲病毒属，其基因组为单股正链核糖核酸（RNA），长度约11.8kb（千碱基对）；登革热则由登革病毒（DENV）导致，隶属黄病毒科黄病毒属，基因组同样为单股正链RNA，长度约10.7kb。二者的病毒结构存在差异，CHIKV核衣壳蛋白呈二十面体对称，外有脂质包膜及E1糖蛋白、E2糖蛋白；DENV具有典型的黄病毒颗粒特征，包膜上的E蛋白是主要抗原成分。CHIKV的E1蛋白含融合肽，在酸性环境下可介导病毒包膜与宿主细胞膜融合；而DENV的E蛋白通过与宿主细胞表面受体（如CD209、硫酸乙酰肝素）结合后，启动感染过程。
实验室诊断方面，两种疾病均依赖病原学检测与血清学检测。CHIKV感染后1天~7天，可以通过反转录PCR（RT-PCR）检测血液中的病毒RNA，敏感性达90%以上；发病1周后，Ig（免疫球蛋白）M抗体开始出现，可采用酶联免疫吸附分析（ELISA）法检测，恢复期IgG抗体滴度较急性期升高4倍以上具有诊断意义。DENV诊断与之类似，但因存在4个血清类型，需要采用引物特异性型检测法或多重RT-PCR检测法进行分型，血清学检测中登革热非结构蛋白1（NS1）抗原在发病前3天至发病后5天可以被检测出来，有助于早期诊断。值得注意的是，这两种病毒感染后均可以出现交叉反应抗体，需要结合流行病学史与分子诊断结果综合判断。
在重症表现上，登革热重症病例多表现为登革出血热（DHF）和登革休克综合征（DSS），具体特征为血小板减少（<100×109/升）、血浆渗漏（如胸腔积液、腹水）及出血倾向（皮肤瘀斑、鼻衄等），严重时可因循环衰竭致死，病死率1%~5%。基孔肯雅热重症较为罕见，约0.5%病例出现并发症，包括脑膜脑炎（多见于婴幼儿及免疫力低下者）、心肌炎及多器官功能障碍，关节痛可以持续数月至数年，并形成慢性关节炎，影响生活质量。有关研究结果显示：CHIKV的E2蛋白变异株（如A226V突变）可以增强对埃及伊蚊的感染力，间接增加重症风险。
在免疫特性方面，CHIKV感染后会产生持久免疫力，目前未发现不同血清类型，再次感染的风险极为罕见。DENV存在4个血清类型，各类型之间交叉免疫保护力较弱，感染某一类型后仅对同类型病毒有持久免疫，对异型病毒免疫保护期是2个月~3个月；二次感染异型病毒时，因抗体依赖增强效应（ADE），更容易发展为重症。
在流行态势上，登革热全球流行范围更广。2023年世界卫生组织报告全球80多个国家有本地传播，东南亚、南美洲为高发地区，我国云南、广东、广西等南方省份每年均有输入性病例及本地聚集性病例。基孔肯雅热主要流行于非洲、东南亚及印度洋岛屿，2013年~2014年加勒比海地区暴发流行后，美洲成为新的高发区域，我国输入性病例多来自东南亚及非洲，尚未发现本地持续传播证据。有关监测数据显示，2024年我国登革热输入性病例数较2023年增长12%，主要来源国为越南、缅甸；基孔肯雅热输入性病例较去年持平，集中在广东、上海等入境口岸城市。
病毒在蚊媒中的复制与传播机制存在差异。伊蚊叮咬感染宿主后，CHIKV在蚊体内中肠上皮细胞复制，3天~7天扩散至唾液腺，此后蚊子终身具有传染性；DENV则需要8天~14天复制周期，且受温度影响显著，在28摄氏度时复制效率最高，低于20摄氏度时复制受抑制。白纹伊蚊对CHIKV的传播效率略高于埃及伊蚊，而埃及伊蚊是DENV最主要的传播媒介，这与两种病毒在蚊体内的组织嗜性差异相关。
高危人群的临床差异值得关注。登革热在5岁以下儿童中重症率较高（约3.2%），易有出血症状；基孔肯雅热在65岁以上人群中慢性关节炎发生率达23%，显著高于普通人群（8%）。孕妇感染CHIKV可能导致胎儿宫内感染，出现小头畸形等先天性缺陷；而DENV感染孕妇则可能增加早产风险，但致畸性证据尚不充分。
鉴别诊断方面，除临床表现外，实验室指标可以提供重要线索：登革热患者白细胞与血小板减少更为常见，一部分病例出现转氨酶升高；基孔肯雅热，以淋巴细胞比例轻度升高、C反应蛋白显著升高（>50毫克/升）为特征。在影像学检查中，登革热重症病例可见胸腔积液、心包积液，基孔肯雅热关节炎患者X线片显示关节周围软组织肿胀，偶见骨质侵蚀。
在防控技术进展方面，登革热疫苗研发相对成熟，登革热四价疫苗已经在多个国家获批，适用于9岁~45岁人群，但对未感染过登革热者可能增加重症风险，需要谨慎使用。基孔肯雅热疫苗仍处于临床试验阶段，其中CHIKV减毒活疫苗（基孔肯雅热重组麻疹疫苗）已经完成Ⅱ期试验，保护率达到80%以上。在蚊媒控制技术中，沃尔巴克氏菌（Wolbachia）感染的雄蚊释放技术可以显著降低伊蚊种群数量，在澳大利亚、印度尼西亚的试点中，登革热发病率下降70%以上，该技术对CHIKV传播的抑制效果也在验证中。
（作者供职于河南省疾病预防控制中心）