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明理是医之大要 |
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□张磊
我遇到的疾病种类较多，有些疾病从书本上很难找到，但是运用中医理论进行治疗，大多可以获得令人满意的效果。张景岳曰：“万事不能外乎理，而医之于理为尤切。”因此，明理是医之大要也。医者，既要重实践，又要多读书。
辨证与辨病
辨证和辨病的概念不同，内涵也有区别，但是二者又紧密相关。在临床上，医生既要注意辨证，又要注意辨病。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”因此，辨证与辨病均是求本之意，只有求本，才能抓住疾病的实质。求本除了求阴阳变化而外，还应求病因之本、病机之本、病性之本、病位之本及病体之本等。
此外，辨病还应包括西医诊断出的病。我认为，有些疾病在中医辨证的前提下，可以结合西医诊断，有助于提高治疗效果。比如乙型肝炎，只凭中医“四诊”是不可能诊断出来的，有了西医的明确诊断，再运用中医药理论指导治疗，往往能取得较满意的效果。客观地说，中西医各有所长，也各有所短，我们应当取长补短、兼收并蓄，但是不能生搬硬套。
主证与次证
这个问题可以从3个方面谈起。一是患者只患一种疾病，但是伴有许多症状。比如失眠患者，往往有心烦、心悸、头晕、耳鸣等症状，失眠是其主证。二是有些患者有很多症状，认为浑身都是病，却说不出什么是主证，医生要仔细琢磨，多费心思，找出主证。三是患者同时患多种慢性病，究竟是治其一，还是兼而治之，要根据其具体情况，从整体出发，权衡利弊，分清缓急，遵照《黄帝内经·灵枢·病本》“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”之旨，做出恰当的处理。
初诊与复诊
许多疾病，尤其是慢性病，往往需要较长时间的治疗。因此，患者就少不了复诊的问题。我认为，复诊更重要。
从临床所见，复诊患者大致有4种情况：一是有效，二是无效，三是病情加重，四是出现不良反应。对于用药后有效的患者，也许不必再用药，或做一些轻微调整。对于用药后无效的患者，往往有以下几种情况：一是辨证用药无误，但是因为病程长、正气虚，邪气未伏，所以应坚持用原方，不要轻易更改，否则会越改越乱；二是首次辨证用药不妥，应当机立断，及时纠正；三是有些患者取了多剂药，首服数剂效果很好，继服效果又不好了，可能是药应变而未变的（疾病是动态发展的）的缘故。
此外，医生应注意患者的自身因素，如饮食、起居、情志变化等。总之，医生对患者服药后的每一个变化，都应认真对待，切不可粗枝大叶。
治则与机变
治则是在辨证基础上所确定的一种治疗法则，起到指导用药的作用。凡治每一种疾病，都要先确定治疗原则，以免用药无方向、无目的。有些疾病，始终恪守一个治则；有些疾病，可能需要多次更换治则。因此，医生应做到“当守则守，当变则变”。
所谓机变，即机动灵活之意，指在治则不变的情况下，用药要有灵活性，如药味的加减、用量的变化等。因为病邪与正气经常处在消长进退之中，尤其在服药后变化更明显，所以医生若不能及时应变，做出调整，疗效就难以提高。
用药与经验
虽然药物品种很多，但是对于一个医生用药来说，也不过数百种而已。一般来说，从事专科治疗，用药范围可能小一些。不管用药范围有多大，医生都必须对所用药物的功能及特性了然于心，在这个基础上结合个人经验。从治疗来说，用药是关键，即使把证辨对了，而遣方用药不够恰当，也会直接影响疗效。经验是非常重要的。每个高明的医生，遣方用药都有着非常丰富的经验。
经方与验方
通常所说的经方，指张仲景著作中的方剂。时方，指张仲景以后的方剂。时方数量较大，内容也非常广泛，一个人也很难记住那么多。清代医学家陈修园为了便于应用，从众多方剂中精选了108首，编成歌诀，名为《时方歌括》。
作为一个医生，我认为应背诵300个~500个方剂，包括经方、时方和现代医学家的经验方。经方疗效的显著性和可靠性，是历代医学家所公认的；时方是临床治疗的进一步发展，是历代医学家经验的结晶，已具有临床治疗中举足轻重、不可缺少的地位。
随着中医药学的发展，新的有效方剂不断出现，显示了我国中医药学的强大生命力。经方和时方都是为治疗疾病而创立的，若能把它们结合起来，就能加强疗效，当代医学家刘渡舟称之为“接轨”。
方药与用量
方剂有没有疗效，除了其他因素以外，与用量是否适当也有直接关系。用量过小，犹如“杯水车薪”，难以济急；用量过大，犹如洪水倾泻，造成灾害。药物用量的大小，贵在各得其宜。
此外，药物之间的用量比例也很有讲究。比如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤等，均由厚朴、枳实、大黄3味药物组成，但是在用量上有所不同，而其所主证候及其所产生的作用也不同。再如桂枝汤，桂枝与芍药等量用之，可以起到调和营卫的作用；若再加桂枝，即为桂枝加桂汤，治疗水气上冲的奔豚证。
重剂与缓剂
中医历来有“七方”“八法”“十二剂”等说法，至今仍在遵循这些原则。我所说的重剂，指药味少、药性峻、用量大，或药既多用量又大；缓剂，则与其相反。重剂犹如重兵，势大力强，可以迅速攻关破垒，称为“霸道药”；缓剂大多药性平和，或用量很少，缓缓图之，治疗过程较长，收效也比较缓慢，称为“王道药”。用“霸道药”和“王道药”，皆有原则性、目的性，尤其是“霸道药”，更应慎之。
精专与庞杂
所谓精专，就是少而精的方子；所谓庞杂，就是药物多，甚至集寒、热、攻、补于一方。此二者，皆依据病情而定，应“当精则精，当杂则杂”。《伤寒论》中的甘草汤，治少阴病咽痛，只用这一味甘草，若服后效果不好，再加桔梗，名为桔梗汤，堪称少而精。乌梅丸、麻黄升麻汤，药味就比较杂了，这是根据情况而定的。从内科杂疾病来看，往往寒热虚实夹杂，也需要“以杂治杂”了。
扶正与祛邪
发病过程，就是邪正相争的过程。因此，在治疗疾病时，始终要注意邪正的关系。张仲景遵《黄帝内经》之旨，所著《伤寒论》始终贯穿“扶正固本”思想。因此，在临床治疗中，对于患者正邪盛衰的发展趋势，医生要心中有数。当然，也不能只顾扶正，不敢大胆攻邪，贻误病机。
以上是我在诊治疾病过程中的认识和体会，微不足道，离“上工”要求相差甚远，只作抛砖引玉罢了。中医诊治疾病，不能全靠现代仪器检查，还要凭个人知识和经验。在诊治疾病时，医生要具有洞察力。张景岳曾说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前。使果能洞能烛，知几知微，此而曰医。”
（作者系国医大师）
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