□秦 晶

   深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。全身主干静脉均可发病，以下肢多见，尤其好发于左下肢。血栓脱落后可随血液回流至肺动脉，阻塞血管即形成肺栓塞。
    该病的临床表现主要由静脉回流障碍引起，常见症状包括肢体肿胀、疼痛、发热、浅静脉曲张。根据发生部位不同，临床表现有所差异：上肢深静脉血栓形成表现为前臂和手部肿胀、下垂时加重；上腔静脉血栓形成可出现头颈部肿胀、球结膜充血水肿、胸壁浅静脉扩张且血流方向向下；下腔静脉血栓形成多由下肢深静脉血栓蔓延所致，表现为双下肢严重水肿、躯干浅静脉扩张，并伴有心悸、气短等心功能不全症状，严重时因肾静脉回流障碍出现尿量减少、全身水肿等症状。最常见的下肢深静脉血栓形成在急性期表现为患肢突发肿胀、剧痛、肤色改变与活动受限，严重者可发展为肢体坏死。血栓脱落可导致致死性肺栓塞，急性期因血栓脱落引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一。下肢深静脉血栓形成在临床上可分为周围型、中央型与混合型；病程分期包括急性期、亚急性期、慢性期及后遗症期。
    该病的治疗分为非手术治疗与腔内手术治疗两大类。非手术治疗方面，患者需立即接受抗凝、溶栓治疗。急性期患者需绝对卧床休息，并抬高患肢以促进静脉回流。腔内手术治疗主要包括3种方式：一是单纯下腔静脉滤器置入术配合抗凝及外周溶栓治疗，急性期不建议行下肢循环驱动压力治疗；二是下腔静脉滤器置入术联合溶栓导管置入术，同步开展抗凝及经导管溶栓治疗；三是下腔静脉滤器置入术联合Angiojet（一种基于伯努利原理的机械血栓抽吸系统）血栓抽吸术。

病例分析

   患者为一名52岁的女性，前不久因摔伤导致右下肢骨折，出现右下肢肿胀、疼痛，无恶心、呕吐、心慌、胸闷等症状。就诊后行彩超检查，结果提示：右侧髂总静脉、髂外静脉血栓形成。入院查体结果提示：左下肢髌骨上15厘米处周径45厘米、髌骨下10厘米处周径30厘米；右下肢髌骨上15厘米处周径50厘米、髌骨下10厘米处周径33厘米。实验室检测结果提示：D-二聚体23.68毫克/升。经综合评估，拟为其实施下腔静脉滤器置入术+血栓抽吸术。

护理措施

   术前观察及护理要点
    心理护理：下肢深静脉血栓形成所引发的下肢肿胀与疼痛，常会给患者带来明显的痛苦与恐惧。护理人员应耐心向患者讲解疾病相关知识、溶栓治疗方法及其原理，帮助患者消除疑虑、减轻心理压力。同时可指导患者分散注意力，缓解疼痛。随着病情的改善和患肢肿胀的减轻，患者的信心会得到增强，从而主动参与疾病治疗和自我护理。
    体位与休息：急性期应叮嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢20度~30度，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀与疼痛。患者感觉肢体疲劳时，可适当更换体位，并进行轻微的足背屈运动，但严禁冷热敷、按摩或挤压患肢，以防血栓脱落。同时需密切观察并详细记录患肢温度、肤色及足背动脉搏动情况，测量并对比双下肢周径。若发现异常，应及时通知医生进行处理。
    病情观察：术前除监测下肢周径外，还需密切观察患者是否出现胸闷、呼吸气促等症状，警惕肺栓塞的临床表现。
    药物护理：遵医嘱合理使用抗凝及活血药物，并密切观察牙龈、皮肤黏膜等部位有无出血倾向。
    饮食护理：建议进食清淡、易消化且富含维生素、纤维素的食物，多摄入新鲜蔬果（如西红柿、梨、苹果等），以保持大便通畅，避免因排便困难导致腹内压升高，从而影响下肢静脉回流。

   术后观察及护理要点
    病情观察
    密切监测生命体征：术后给予心电监护，持续观察患者的生命体征变化，询问患者的感受，注意患者是否出现发热症状。
    穿刺处护理：穿刺部位加压包扎，密切观察局部有无渗出物或血肿形成，同时注意监测患者足背动脉搏动情况。
    体位护理：术后患者应保持平卧位至术后第2天，可在护理人员的协助下调整为侧卧位，但需确保留置管道的肢体尽量伸直，以避免导管或鞘管发生弯折，确保管道通畅。患者在床上活动时应避免动作幅度过大，同时避免用力排便，以减少管道脱出及穿刺处渗血和血肿形成的风险。
    溶栓导管的护理：导管和鞘管穿入皮肤端用无菌敷料妥善固定。交接班时应仔细检查管道是否完好、有无渗血，以及药液滴注是否通畅。指导患者在手术置管当日保持平卧位，以防置管穿刺处渗血。若患者出现腰背部不适，护理人员可协助其侧身平卧或对患者腰背部进行适当按摩。
    肢体肿胀的评估：每日使用皮尺测量并记录患肢周径，观察肿胀消退情况。
    肺栓塞的预防：术后患者返回病房后，应确保病房环境安静、舒适，备齐抢救药品和器材，严密监测患者的生命体征；耐心倾听患者主诉，密切观察其是否出现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等症状；警惕肺栓塞的发生风险，由于滤器置入后仍存在滤器部位再血栓的可能性，因此需预防滤器置入后血栓脱落导致的肺栓塞。
    肾功能监测：由于溶栓药物及术中造影剂可能会对患者的肾功能产生不良影响，因此术后需密切监测患者的排尿状况，包括尿量、尿液颜色等指标，以及时发现并预防肾功能不全。鼓励患者适当增加饮水量，以促进血液稀释及造影剂排出，从而预防急性肾功能不全的发生。
    用药护理
    使用尿激酶进行溶栓治疗时，药液应现配现用，剂量准确。建议采用微量泵精准输注。在抗凝治疗过程中，应密切监测患者是否存在出血倾向，注意皮肤、黏膜及牙龈部位有无出血点，同时检查静脉穿刺处有无渗血、出血。仔细观察尿液和粪便的颜色变化，并检测潜血指标。此外，应警惕患者是否出现意识模糊、瞳孔异常、头痛、呕吐、肢体活动受限、血压升高等颅内出血征象，定期复查凝血功能，并及时向医师汇报相关情况。
    饮食护理
    指导患者采取低盐、低脂、低胆固醇饮食，并叮嘱其戒烟。

   并发症的观察与护理
    出血及皮下血肿：是抗凝、溶栓治疗常见的并发症，需密切观察全身各器官系统有无出血倾向，一旦发生出血，应立即通知医生进行对症处理。若穿刺处持续渗血，可遵医嘱减少或暂停溶栓药物和抗凝药物，并采取局部加压包扎、更换敷料等措施，并向患者及其家属做好解释工作。
    肺栓塞：是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，由血栓脱落引起，可能导致猝死。
    在血栓形成1周~2周及溶栓治疗期间，患者应卧床休息。若发生肺栓塞，需采取以下急救措施：立即卧床休息，禁止按摩患肢，防止血栓再次脱落。给予高流量吸氧。若缺氧明显并伴有低碳酸血症，可采用面罩给氧，必要时使用呼吸机。立即建立2条静脉通路，确保急救药品供应，并遵医嘱使用尿激酶药物。对剧烈胸痛患者，可肌内注射哌替啶。对支气管平滑肌和肺血管痉挛患者，可皮下或静脉注射阿托品，也可肌内注射氢溴酸山莨菪碱等，以降低迷走神经张力，防止肺动脉痉挛。对突发呼吸、心脏骤停患者，需立即实施心肺复苏和胸外心脏按压。按压时，心脏区域的血液冲击有助于血栓破碎并向末梢位置移动，有望恢复部分肺动脉供血，为抢救患者生命争取时间。
    肺部感染：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，以防止肺部并发症。必要时可通过静脉途径给予抗生素治疗。
    压疮：患者因绝对卧床、皮肤持续受压易发生压疮。为有效预防，护理人员需指导并示范家属对患者受压部位进行规范按摩，同时确保床单位平整、干燥，并协助患者定时翻身、更换体位，以降低压疮发生风险。

出院指导

   生活指导：建议保持规律作息与情绪稳定，严格戒烟、戒酒。指导患者进行适当的活动锻炼，出院后穿戴医用弹力袜，以促进下肢血液循环。
    饮食指导：出院后应坚持低脂饮食，尽量避免食用油炸及高脂食品。饮食宜清淡，多摄入富含维生素与纤维素的新鲜蔬果。
    药物指导：严格遵医嘱服用抗凝药物，不可擅自调整剂量或停药。定期监测凝血功能，并将结果及时反馈给主管医生。如出现任何不适，应立即就医。
    定期随访：出院3个月后返回医院门诊复查。需特别留意，若出现下肢肿胀或疼痛症状，且抬高患肢或平卧休息后仍无法缓解，应立即就医。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）