□秦 晶

    门静脉高压症是一种因门静脉循环受阻或血流量过多，导致门静脉压力高于正常水平的临床综合征。其临床表现包括渐进性脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、消化道出血、腹水等，严重者可并发肝性脑病等。内镜检查可见食管、胃、十二指肠等部位的静脉曲张；超声检查则可见门静脉主干及脾静脉增宽。在我国，该病属于常见病，病程进展缓慢，多见于30岁~50岁男性。

    门静脉高压症的治疗主要包括非手术治疗、内镜治疗、腔内介入治疗、手术治疗等。

非手术治疗：主要针对病因进行治疗，以延缓肝硬化的发展，如抗病毒治疗、保肝治疗及对症支持治疗等。对于出现急性消化道出血的患者，需立即采取降低门静脉压力、抑制胃酸分泌、补充血容量、止血及预防肝性脑病等措施。内镜治疗：包括食管静脉曲张套扎术和食管静脉曲张内镜硬化剂注射术，是预防和治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。腔内介入治疗：主要适用于内科治疗效果不佳、内镜治疗后再出血或无法耐受外科手术的患者。腔内介入治疗具有创伤小、疗效确切、对患者体质条件要求较低等优点，已经成为危重患者的重要治疗手段。具体的手术方式包括经皮肝穿刺术、经颈静脉肝内门体分流术、脾动脉造影并栓塞术等。手术治疗：对于内科治疗效果不佳且再次发生出血的患者，可考虑行外科手术治疗。主要的手术方式包括脾切除加断流术、各种分流术（如脾腔分流术、门腔分流术等）及肝移植术三大类。

病例分析

    患者，女性，65岁，因9天前出现呕血前往当地医院就诊，经治疗后病情未见明显好转；5天前出现腹痛、腹胀及黑便症状，到我院就诊。我院以“丙型肝炎肝硬化、消化道出血、糖尿病”将其收治入院。

    入院后，检验结果显示：血红蛋白68克/升，白蛋白20克/升。经综合评估，患者在局部麻醉下行“经颈静脉肝内门体分流术+胃冠状静脉造影并栓塞术”，术后给予保肝、补液等对症支持治疗。术后第4天，患者的粪便颜色恢复正常。

护理措施

    术前观察及护理要点

    心理护理：与患者进行有效沟通，讲解疾病相关知识，给予关心和安慰，以减轻其恐惧、焦虑心理。应指导患者保持情绪稳定，防止情绪剧烈波动，避免诱发再次出血。

    病情观察：为防止上消化道大出血，应指导患者避免进行剧烈咳嗽、用力排便、负重等可导致腹内压增高的活动。若患者出现呕吐、黑便等症状，应高度警惕；若同时伴有面色苍白、血压下降等情况，应立即采取急救措施。

    饮食护理：对于术前未出血的患者，应给予低脂、高热量、高维生素及适量蛋白质饮食，并遵医嘱使用保肝药物。若患者存在贫血、低蛋白血症，可通过静脉输注血浆、人血白蛋白等给予纠正。对于有大量腹水的患者，应遵医嘱限制水和钠的摄入，并协助医生进行利尿、放腹水治疗，以提高患者对手术的耐受性。对于术前存在消化道出血的患者，术前应禁食、禁水，并建立两条以上有效的静脉通路。

    术前准备：应确保患者获得充分休息，避免劳累，以减少机体的耗氧量，减轻肝脏负担。常规检查凝血功能，必要时进行血型鉴定，并做好术中及术后输血的各项准备工作。

    术后观察及护理要点

    严密监测生命体征：应用心电监护设备进行持续监测，并给予低流量吸氧。必要时监测中心静脉压。密切观察患者的意识状态、精神状态及尿量变化。

    穿刺点护理：因患者存在低蛋白血症、脾功能亢进及凝血功能障碍，术后应适当延长穿刺点的加压包扎时间，密切观察穿刺点有无渗血、出血。如果敷料被渗湿，应及时更换并查明原因。

    预防肝性脑病：经颈静脉肝内门体分流术或外科分流术后需定期监测肝功能和血氨浓度，观察患者有无行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病表现，一旦发现异常应立即给予相应治疗。

    体位护理：术后患者应取平卧位，穿刺侧肢体应保持伸直，避免剧烈活动，以防穿刺部位出血。如为股动脉穿刺，需对穿刺点进行压迫并制动8小时以上。

    用药护理：经颈静脉肝内门体分流术后遵医嘱应用抗凝药物，以保持分流道通畅。用药期间需定期监测凝血功能，观察穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈等有无出血倾向。对于禁食、禁水患者，需进行静脉补液，密切观察输液部位有无渗出及肿胀情况。应根据患者的自身血管条件、输液量、输液周期及药物性质等，选择合适的输液工具。

    饮食护理：术前有消化道出血的患者，术后应观察至少48小时，确认无继续出血后方可进食流食；术前近期无消化道出血的患者，术后麻醉清醒后即可恢复软食。

    并发症的观察与护理

    腹腔出血：需警惕经皮肝穿刺术导致的肝脏穿刺通道出血。如患者出现腹部疼痛不适、心率加快、血压下降等症状时，应高度怀疑腹腔内出血，需立即通知医生并给予及时治疗。术后应严密监测生命体征变化，如放置有腹腔引流管，需观察引流液的颜色、性质和量，以判断是否存在出血情况。

    肝性脑病：是腔内介入手术或外科分流术后常见的并发症。需密切观察患者的意识状态，加强安全防护，防止坠床及跌倒；限制蛋白质摄入，可遵医嘱口服乳果糖或应用稀醋酸溶液灌肠，以清除肠内积血和含氮物质；遵医嘱应用支链氨基酸注射液，以补充能量，降低血氨水平；禁用镇静、镇痛药物。

    急性心力衰竭：术后因分流道开放，大量静脉血液回流，导致回心血量迅速增多，加重心脏负荷，心功能储备不足者容易引发心力衰竭。应指导患者采取半卧位，给予氧气吸入，以减轻呼吸困难，降低机体耗氧量，并遵医嘱应用强心、扩血管药物治疗。

出院指导

    生活指导：保持心情舒畅，情绪稳定，以积极、乐观的态度面对康复过程。注意劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，保证充足的睡眠。每天可进行适当的轻度活动，有助于促进身体恢复。同时，应学会调节情绪，可通过听音乐等方式缓解压力，必要时寻求医生的帮助。

    饮食指导：严格戒烟、戒酒。遵循少食多餐原则，规律进食。根据肝功能受损程度，在医生或营养师的指导下制定每日蛋白质摄入量，以免引起肝性脑病。选择优质蛋白质，如鱼肉、瘦肉、鸡蛋等，但需严格控制总量。同时，应增加新鲜蔬菜和水果的摄入，以补充维生素和膳食纤维，避免食用辛辣、油腻及易引起胀气的食物。

    用药指导：经颈静脉肝内门体分流术后患者需严格遵医嘱服用抗凝药物，定期复查凝血功能，并注意观察有无出血倾向。抗凝药物需严格按剂量服用，不可自行增减剂量或停药。服药期间，要密切观察自身有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血症状，如有异常立即就医。

    定期随访：遵医嘱使用保肝药物，并定期复查。一般建议术后1个月、3个月、6个月及1年进行复查。复查项目包括肝功能、凝血功能、腹部超声等。若有心慌、恶心等情况，应立即到医院就诊。随访期间如有不适，应及时与主治医生沟通，以便及时调整治疗方案。

    （作者供职于郑州大学第一附属医院）