□马 丹

   肺毛霉菌病是由毛霉菌目致病菌（主要包括根霉菌属、毛霉菌属等）引起的一种肺部机会性真菌感染。这类腐生真菌广泛存在于土壤、霉变食物及空气中，主要感染途径包括吸入、经消化道摄入，以及经受损皮肤黏膜侵入人体。常见感染症状为咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血、发热、乏力、体重下降等。
    当免疫力正常时，机体通常不会发病；当免疫力下降时，真菌可侵入呼吸道及肺部引发感染。该病起病急骤、进展迅速、病情凶险，可快速发展为呼吸衰竭、休克甚至死亡，属于临床危重症。肺毛霉菌病好发于免疫功能低下的中青年男性，例如合并糖尿病酮症酸中毒、白血病，接受器官移植，或长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂的人群。
    毛霉菌孢子大小为2微米~4微米，形态不规则。在体外培养条件下，毛霉菌可形成典型的“丝状”生长形态。肺毛霉菌病临床少见，但进展迅速，死亡率极高。致病菌中以毛霉菌属、根霉菌属最为常见：毛霉菌主要沿气道侵犯肺部；根霉菌多累及鼻窦、眼、脑及消化道，还可经血行播散至全身。若毛霉菌感染侵犯中央气道，会导致管腔狭窄，甚至闭塞；气管镜下可表现为炎性浸润、糜烂、溃疡、假膜坏死等改变。

病例分析

   患者，男，54岁，3个月前无明显诱因出现咳嗽、少痰，并伴有右侧胸痛不适，于当地中医院就诊，对症治疗后效果不佳，后转至某省级医院住院治疗。痰液检查提示疑似毛霉菌感染。支气管镜检查可见左主支气管及左上、下叶支气管管腔内附着白色坏死物，病理检查符合真菌感染，倾向毛霉菌。PAS（糖原染色）（+），六胺银染色（+）。NGS（下一代脱氧核糖核酸测序技术）检测结果为米根霉。经治疗，患者病情好转后出院。近日，患者受凉后出现发热，体温达37.5摄氏度，胸闷症状加重，收入我院。患者有15年糖尿病史，目前应用甘精胰岛素及诺和锐胰岛素治疗，血糖控制不稳定，曾发生低血糖及酮症酸中毒。入院查体：神志清，精神差，左肺呼吸音低，双肺可闻及少量哮鸣音。患者饮食、睡眠一般，大小便正常，体重较前减轻约10公斤。体格检查：体温36.6摄氏度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压132/79毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。
    患者入院后行支气管镜检查，肺泡灌洗液可见“飘带样”真菌丝，病理诊断符合毛霉菌感染。完善各项检查，明确病原菌，给予对症治疗：包括氧疗、止咳平喘、控制血糖及抗真菌治疗、两性霉素B一日3次压缩雾化给药，并定期进行气管镜诊疗术（包括电刀切割、球囊扩张、活检钳钳夹及药物治疗等）。
    半个多月后，患者胸闷、气喘症状明显好转，咳嗽、咳痰较前减轻，未再出现发热、咯血，血糖控制良好。胸部CT（计算机层析成像）显示双肺感染灶范围明显减小，遵医嘱停药，好转出院。
    出院4个多月后，患者于家中突发大咯血，再次入住我院。立即行支气管动脉造影术，结果显示右肺远端血管迂曲紊乱，部分可见畸形血管网及肺动脉瘘，遂给予弹簧圈及聚乙烯醇泡沫栓塞。术后继续给予艾沙康唑抗感染治疗及支气管镜下两性霉素B治疗。经过半个月的治疗，患者的胸闷、气喘症状得到缓解，咳嗽、咳痰症状减轻，未再出现咯血，病情好转后出院。

护理措施

   基础护理
    空气净化：维持病房负压状态，每日紫外线消毒2次，空调系统安装HEPA（高效空气过滤器）滤网。负压状态通过调节内外气压差，确保空气从清洁区流向污染区，再经高效过滤后排出，可有效防止病原体扩散，是控制院内感染的重要措施。
    物品管理：患者使用过的餐具、衣物需进行严格的高温煮沸消毒，以杀灭可能存在的病原微生物，确保再使用时的卫生安全。医疗废物需按照感染性废物的相关规范进行处理。
    饮食方案：制定高热量、高蛋白食谱，优先选择肠内营养（如鼻饲短肽型制剂），无法耐受者给予静脉输注氨基酸和（或）脂肪乳。不吃高糖、高脂肪食物，以免加重血糖负担。高糖、高脂肪食物可导致血糖快速升高，增加胰岛素分泌负担，长期摄入可能诱发或加重糖尿病、肥胖及相关代谢并发症。饮食方案还应结合患者的具体病情（如是否存在肾功能不全、肝功能异常等）进行个体化调整，必要时在营养师的指导下进行，以确保营养支持的安全性和有效性。
    血糖控制：对于糖尿病患者，实施胰岛素泵强化治疗时，应将全天血糖严格控制在4.4毫摩尔/升～7.8毫摩尔/升的目标范围内。这一精准调控不仅有助于修复胰岛功能、减少血糖剧烈波动，更关键的是能持续避免高血糖状态，降低感染风险。治疗期间，需结合动态血糖监测，及时调整基础输注率，并加强输注部位护理。
    活动与休息指导：急性期需叮嘱患者绝对卧床休息，每2小时协助患者翻身并拍背，促进排痰；恢复期则指导患者逐步增加活动量，以活动后不产生气促不适为限。活动过程中，需密切观察患者有无呼吸困难、心悸、头晕等不适症状。若患者出现气促、胸闷等症状，应叮嘱其立即停止活动并休息。合理的活动与休息有助于改善心肺功能，促进血液循环，增强机体抵抗力，加速康复进程。

   专科护理
    呼吸道症状评估：每日评估咳嗽频率、痰液性状、呼吸困难程度，同时结合患者主观感受及辅助检查结果综合判断，以及时调整治疗方案。
    全身症状监测：监测体温波动（每4小时一次）、意识状态（警惕脑膜刺激征）及营养指标（体重变化、血清白蛋白水平）。
    体位管理：采取半卧位（床头抬高30度~45度），利用重力作用使腹腔内脏器向下移位，减少对膈肌的压迫，为肺部扩张创造更大空间，进而增加肺活量，改善通气。
    气道湿化：使用加热湿化器维持吸入气体湿度60%~70%，温度37摄氏度，预防痰液黏稠堵塞。
    机械通气管理：ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者应采用小潮气量（6毫升/千克~8毫升/千克）的保护性通气策略，定期监测呼吸机相关性肺炎指标。
    康复锻炼：定期进行物理治疗和呼吸康复训练，促进肺部病变的吸收和排出。这些训练需在专业康复师的指导下进行，根据患者具体病情（如慢性阻塞性肺疾病、肺炎后遗症等）制定个性化方案。
    保持呼吸道通畅：发生咯血时，应使患者保持镇静，缓解其紧张情绪。指导患者保持正坐或侧卧位，头部略前倾，以维持呼吸道通畅。给予氧气吸入，缓解呼吸困难症状。提前备好急救设备与药物，随时做好急救准备；必要时协助医生开展支气管镜灌洗或手术治疗，以控制咯血。
    用药指导：确诊后需严格遵医嘱使用抗真菌药物，督促患者足剂量、足疗程治疗，避免擅自停药或减量，并注意观察药物副作用。

   心理护理
    建立信任关系：主动与患者建立良好的沟通，了解其心理需求和困惑，鼓励其表达真实感受，建立信任关系。
    提供情绪支持：帮助患者缓解焦虑、抑郁等各类负面情绪。长期持续的情绪支持，既可以帮助患者提升心理韧性、改善自我效能感，推动整体身心康复，也有助于降低疾病的复发风险。同时需鼓励患者树立战胜疾病的信心，主动积极配合治疗。
    开展健康教育：向患者及其家属讲解糖尿病和肺毛霉菌病感染的相关知识，帮助患者及其家属建立对疾病的整体认知，掌握日常管理和风险防范技能，提高自我管理能力，降低感染风险，改善生活质量。
    指导家属技能：指导患者家属学会胰岛素注射技术、血糖监测方法等基本技能。这是糖尿病管理中至关重要的家庭支持环节，不仅有助于患者实现更好的自我管理，还能减轻医疗负担、提高治疗依从性。
    强化家庭支持：鼓励患者家属给予患者更多的关爱和支持，共同应对疾病挑战。这种支持不仅体现在日常生活的照料上，更应包括情感上的理解与陪伴。
    （作者供职于河南省胸科医院呼吸与危重症六病区）