□王雪梅

抗菌药物是基层医疗卫生机构使用非常广泛的药物。合理应用抗菌药物，对于控制感染、减少细菌耐药、保障患者用药安全具有重要意义。然而，基层由于检验条件有限、患者依从性差、合理用药知识不足等原因，抗菌药物不合理使用现象较为常见。下面，本文就基层常用抗菌药物的合理应用进行梳理。
抗菌药物使用的基本原则
明确诊断：抗菌药物仅适用于细菌性感染，对病毒性感染无效。应尽量明确感染部位和可能的致病菌，必要时采集标本进行病原学检查。
经验用药与目标用药相结合：在病原学检查结果未出前，可根据感染部位、流行病学特点和临床经验选择抗菌药物；获得药敏试验结果后，应及时调整为敏感药物。
遵循分级管理原则：抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。基层医疗卫生机构应主要使用非限制使用级药物，限制使用级药物需要由中级以上职称的医师出具处方，特殊使用级药物原则上不在基层使用。
注意药物剂量、疗程和给药途径：剂量不足容易导致治疗失败和耐药性，剂量过大则增加不良反应风险；疗程应足够，一般感染症状消退后仍需要继续用药两三天；能口服药物就不肌肉注射药物，能肌肉注射药物就不静脉注射药物。
基层常用抗菌药物及适应证
青霉素类药物：如青霉素G、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾等，主要用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、敏感金黄色葡萄球菌等引起的呼吸道感染、皮肤软组织感染、泌尿道感染；使用前必须询问过敏史，青霉素过敏者禁用。
头孢菌素类药物：如头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松等。第一代头孢菌素，主要用于革兰氏阳性菌感染；第二代头孢菌素，对革兰氏阴性菌作用增强；第三代头孢菌素对革兰氏阴性菌作用更强，部分可透过血脑屏障。注意，头孢菌素与青霉素联用，存在交叉过敏风险。
大环内酯类药物：如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，适用于支原体感染、衣原体感染、军团菌感染及青霉素过敏患者的替代治疗。常见不良反应为胃肠道反应和肝功能损害。
喹诺酮类药物：如左氧氟沙星、莫西沙星等，对革兰氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌有效，常用于呼吸道感染、泌尿系统感染、肠道感染。18岁以下青少年儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用喹诺酮类药物。
氨基糖苷类药物：如阿米卡星、庆大霉素等，主要用于革兰氏阴性菌感染。氨基糖苷类药物具有耳毒性和肾毒性，老年人和肾功能不全者应慎用。
硝基咪唑类药物：如甲硝唑、替硝唑，主要用于厌氧菌感染和某些原虫感染。患者用药期间及停药后3天内禁止饮酒。
常见感染的经验用药
急性细菌性上呼吸道感染：多为链球菌感染，首选青霉素类药物或头孢菌素类药物；青霉素过敏者可选用大环内酯类药物。
急性支气管炎：无明确细菌感染证据时，不推荐使用抗菌药物；有脓痰、发热、白细胞升高等细菌感染征象时，可选用阿莫西林、头孢氨苄或阿奇霉素。
社区获得性肺炎：轻症患者，可口服阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛或阿奇霉素；中重症患者，需要静脉用药并转诊。
急性单纯性膀胱炎：可选用呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇或左氧氟沙星。
急性腹泻：病毒性腹泻，禁用抗菌药物；细菌性痢疾、旅行者腹泻等，可选用诺氟沙星、左氧氟沙星或阿奇霉素。
不合理用药的常见表现
无指征用药：如普通感冒、病毒性咽炎，盲目使用抗菌药物。
品种选择不当：如轻症感染，盲目使用第三代头孢菌素或喹诺酮类药物。
剂量和疗程不规范：剂量不足、疗程过短，容易导致疾病复发和耐药性。
给药途径不当：能口服却静脉输液，增加医疗风险和患者负担。
忽视药物相互作用和禁忌证：如头孢类药物与酒精同服，喹诺酮类用于儿童。
抗菌药物处方点评与耐药防控
基层医疗卫生机构应建立抗菌药物处方点评制度，定期抽查门诊和住院处方，对无指征用药、超剂量用药、超疗程用药等情况进行通报和整改。同时，加强细菌耐药监测，发现多重耐药菌感染及时上报感染管理部门。医生应主动学习本地区细菌耐药监测报告，根据耐药谱变化调整经验用药方案。
抗菌药物不是“消炎药”，不能治疗所有的发热和咳嗽，必须按医嘱足量、足疗程用药，不可症状好转即自行停药。
（作者供职于商丘市第一人民医院）