□胡同宇

背景介绍

    2009年，国家基本公共卫生服务项目在全国各地基层医疗卫生机构开始全面实施。项目首次确定了基本服务包，明确了主要由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构提供服务，将以往由不同专业公共卫生机构按条线分散管理的疾病管理模式，转变为以人为中心的健康管理模式。
    实施5年多来，国家基本公共卫生服务项目由2009年的9类增加到2014年的11类，人均基本公共卫生服务经费补助标准由2009年的15元提高至2016年的45元。各地也在不断完善管理和服务模式，如安徽、湖北、重庆等探索实行“服务券”“计工分”等精细化管理方式；一些地区探索签约服务，开展上门、巡诊等主动服务。
    国家基本公共卫生服务的实施，改变了基层医疗卫生机构长期“重医轻防”的现象，推动了地方重新核定机构人员编制，项目经费占机构收入的比重不断提高，促进了补偿机制的健全。目前，如何全面认识项目实施中存在的问题，促进各地采取措施以保证项目的可持续发展，是各方广泛关注的问题。

均等化不等于平均化
    促进基本公共卫生服务均等化的重点是缩小地区间、城乡间居民基本公共卫生服务的差距，而不是追求“人人享有一样的服务”。基本公共卫生服务项目强调针对重点人群，项目资金亦需要统筹使用。若按儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等重点人群占全人口的1/3计算，2014年项目经费补助标准为全人群人均35元，主要用于重点人群则相当于人均105元，针对不同重点人群的服务项目补助水平少则几十元，多则300多元。
提供服务要坚持“补需方”
    当前，国家基本公共卫生服务主要由基层医疗卫生机构提供，两者是绑定关系，也是强基层的需要。从长远来看，基本公共卫生服务不等于基层医疗卫生机构提供的服务，随着经费的增加，更加突出“补需方”，强调通过政府购买来保障居民获得服务，服务内容将不断丰富，服务提供者也将不限于基层医疗卫生机构。因此，抽取一定比例项目资金用作专业公共卫生机构工作经费的观点和做法既不符合现有政策规定，也不符合项目长远发展方向。
    要坚持防与治的结合，突出全科医生的核心地位，采取团队服务模式，走主动服务、签约服务、健康管理之路，这符合我国目前建立全科医生制度的要求，不赞成“抽调公共卫生人员专门干公共卫生服务”。既要避免“重医轻防”，也要避免因开展基本公共卫生服务而弱化基本医疗。
公卫经费要统一管理使用
    在落实国家基本公共卫生服务项目过程中，基层医疗卫生机构是服务主体，发挥针对个体的优势；专业公共卫生机构负责指导、培训、评价等，发挥群体优势。当前由基层医疗卫生机构提供服务，有利于防和治的结合，确保基本公共卫生服务的落实，有利于形成以服务对象为中心的健康管理服务模式。同时，由县级卫生计生部门统一管理项目和资金，可减少管理成本，提高资金统筹使用效益。不赞成将基本公共卫生服务经费肢解，交由不同专业公共卫生机构管理。
    同样都为基层医疗卫生机构，乡镇卫生院和村卫生室要形成科学合理的分工协作机制，提高整体服务绩效。卫生院不能揽着好做的、钱多的项目不放，把不好做的、钱少的项目扔给乡村医生。当前，各地村卫生室实际承担的任务及获得的经费补助比重普遍偏低，要加大对村卫生室的倾斜力度，将2014年和2015年农村地区新增经费全部用于乡村医生，通过调整任务分工，力争达到乡村医生承担约40%的任务并获得相应补助。
按照实际服务量拨付项目资金
    基本公共卫生服务项目的服务对象是常住人口，包括户籍人口和地区内居住6个月及以上的流动人口，中央按照常住人口向各省（自治区、直辖市）拨付资金。在流入人口较多的县（市、区），流动人口没有获得较好服务的原因是多方面的，包括多数地方按照户籍人口安排配套资金，导致经费不足；由于实行绩效工资和财政收支两条线管理，基层医疗卫生机构缺乏服务积极性；流动人口健康意识薄弱，加上知晓率低，其主动接受服务的参与度低；同时，由于信息系统不健全，很难形成连续服务和钱随人走的机制。解决流动人口服务均等化问题，需要完善将流动人口纳入当地社会管理的有关制度，在机构设置、人员配备、资金投入等方面以常住人口为依据，但单靠卫生计生部门难以解决。当前可行的办法是按照实际服务量拨付项目资金，调动基层医疗卫生机构为流动人口提供服务的主动性和积极性。
“办事钱”不能变成“养人钱”
    当前政府办基层医疗卫生机构普遍实行绩效工资制度，许多地方将项目经费直接用于人员工资，项目资金从“办事钱”变成“养人钱”，机构和人员收入与服务量没有直接挂钩，服务积极性降低。同时，将项目资金纳入绩效工资并“封顶”，随着项目经费标准的进一步提高，将出现中央资金进、地方资金退或项目资金沉淀的情况，机构人员不增、收入不增，但任务量增加，这势必影响项目的开展和居民受益水平。因此，应鼓励各地对项目资金实行专账（户）管理，封闭运行、独立核算。按照机构提供的服务量而不是简单按照服务人口数量拨付资金，强化政府购买服务，机构经考核后获得的资金作为业务收入。
    基本公共卫生服务项目是国家统一要求和地方自主性的统一。一方面，国家统一要求作为最低标准充分落实，如最低人均经费标准、健康档案建档率、预防接种率等指标要求。另一方面，要充分体现地方自主性，地方政府可根据当地财力、面临的主要公共卫生问题，提高本地人均经费标准，增加项目内容，根据实际动态调整各项服务补助水平，用经济杠杆引导本地重点工作的落实。
    加强基本公共卫生服务有效供给的几点建议
    1.建立国家基本公共卫生服务基金，由政府财政保障，纳入年度预算。参照居民基本医保制度，探索实行以政府补助为主、个人适当缴费为辅的资金筹集机制，提高居民的参与意识和主动性。对资金实行专账（户）管理，封闭运行，专款专用，按照政府购买服务和补需方的理念，按照一定的支付标准，根据实际服务量支付资金，并确保资金收支平衡。
    2.成立由财政、卫生计生部门人员和相关专家组成的国家基本公共卫生服务专家委员会，负责监测、分析、研判全国公共卫生形势，根据财政承受能力及医疗卫生机构服务能力，确定纳入国家基本公共卫生服务项目的内容。专家委员会负责制订各项基本公共卫生服务规范，作为确定各项服务支付标准的参考依据。
    3.要坚持以基层医疗卫生机构为主的服务提供者格局，同时，随着服务项目内容的增加，针对一些服务对象特定、技术要求高的服务内容，可由其他具有相关资质的医疗卫生机构作为补充来提供服务，并按照“钱随事走”的原则给予相应补助。
    4.探索实行以家庭为单位的签约服务模式，“谁签约、给谁服务，不签约、不服务，按照签约数量和服务质量拨付资金”，并建立基层医疗卫生机构与其他医疗卫生机构之间畅通的转诊（介）服务机制。
    5.健全项目绩效考核和评价机制。从条线角度，需要建立各类专业公共卫生机构纵向参与和指导下一级开展考核和评价的工作机制，不同级别的专业机构承担相应层级的考核和评价工作。从区域角度，需要建立卫生计生部门统一领导下，各类专业机构共同参与的考核评价机制。
    （作者供职于国家卫生计生委基层卫生司）