□秦永方
“两票制”(药品从药厂卖到一级经销商开一次发票,经销商卖到医院再开一次发票)终于上升为国家政策,回想“收支两条线管理”(具有执收执罚职能的单位,根据国家法律、法规收取的行政事业性收费和罚没收入,实行收入与支出两条线管理)强基层的政策措施,不能充分发挥市场机制的作用威力,考虑“两票制”将会遇到阻力,谨防执行中的单一行政管制。 “收支两条线管理”回顾 “收支两条线管理”始于2009年底基层医改开启的“回归公益性制度创新”的“安徽医改模式”,对基层医疗卫生机构实行以“核定任务、核定支出、绩效考核补助”为核心的“收支两条线”管理。这一措施明确对基层医疗卫生机构由财政经费兜底保障,在强化政府职能、保证基层医疗卫生机构公益性方面发挥了重要作用,是典型的行政为导向的管理思维模式,并且上升到国家政策层面,在全国推行。 自2015年2月起,安徽在政府举办的基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线管理”,全面推行财政经费定向补助等新政策。主要原因是在一些地方也出现了吃“大锅饭”、工作人员积极性下降等问题。 “两票制”风险的思考 “两票制”发源于“三明医改模式”,以节约使用医保资金作为起点,降低药品、耗材的支出以腾出空间提升医疗服务价格,逐步理顺不同级别医疗机构和医疗服务项目的比价关系。按照“腾空间、调结构、保衔接”的步骤理顺医疗服务价格。经过几年的探索,取得了较为显著的效果。“两票制”主要是通过发挥行政综合的力量,规范药品流通市场,而“收支两条线管理”提供了借鉴思考。 “两票制”强调的是行政力量,是政府对药品流通环节过多施加重手,以期压低虚高的药价,舒缓民众的怨气。“两票制”的发源地福建省三明市之所以成为突出亮点,这主要与主政三明医改的詹积富有关,属于强人政治,敢于触动利益链,敢于碰硬,敢于承担直接相关,主要是通过发挥行政综合的力量,规范药品流通市场,乱世用重典很正常。 “两票制”坚持行政宏观调控为主,如何发挥市场机制成了新的问题。关键是要在行政宏观调控的基础上,强化行政管理能力,更应该充分发挥市场竞争机制,发挥市场在配置资源中的作用。 “两票制”在推行的过程中,如果对药品流通商的不公平待遇,有意无意通过行政色彩确定药品供应商,就会造成垄断效应,没有中小药品流通商的竞争,到时候一家说了算,形成实质上的垄断更加令人头痛。 “两票制”推行,可能引发药厂大洗牌,将会面对垄断优势的药品供应商的倒逼,垄断性与药厂索取回扣返利、虚开发票等形成新的利益共同体,药厂实力需要足够强大,将会导致众多中小药厂倒闭,最终还是对终端不利。一个健全的药品市场,应该是市场经济的自然发展规律,分工明确配合有序。 对于医院来说,只要药品货真价实,保障供应,满足临床需求就行,政府通过财政投入调整医疗服务价格,必须让医院经济上能运行。对于患者来讲,关键是买到更加便宜、质量有保障的药品就可以。 “两票制”应对机制探讨 “收支两条线管理”的前车之鉴,应该成为“两票制”的后车之师,针对“两票制”推行中的风险问题,在实施过程中更应该缜密。 搭建药品交易平台竞价采购:政府通过发展大数据,搭建药品交易平台,允许所有药厂和药品零售商在药品交易平台上公开发布药品价格,规定公立医院所有药品必须通过交易平台进行,允许医院自主竞价选择确定,所有交易存储于平台,形成药品交易价格信息。同时,通过电子商务平台允许药厂和药品供应商网络零售,既发挥了政府的宏观管理作用,同时也发挥了市场机制作用。 医保引领支付机制:医保支付政策是关键,医保应发挥基础性作用,实行病种限费措施,明确药品支出占比,作为考核的必要条件,同时作为患者的代表参与,大宗药品的竞价谈判,通过药品交易平台价格信息,发布医保支付指导价格,超支自费结余归医院,调动医院压缩药品使用和价格的积极性。 药品外包服务机制:随着药品零差率销售制度的推行,医院药品采购、仓储、供应、人力等成为大成本,从精细化运营的角度,医院成立药学部,对于药房运行和药事服务的其他功能外包,收取医药公司的承包费,既消化了医院的药品支出成本,还可以获得收益;让专业的公司做专业的事情,也适应了药房剥离的大趋势,医院专心做的核心医疗业务。 医生价值认可薪酬提高机制:正向承认医务人员的价值,让医务人员能获得与劳动价值付出相匹配的待遇。因此,只要医务人员支持,“两票制”就会取得满意的效果。 |