□秦永方

    “两票制”（药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票）终于上升为国家政策，回想“收支两条线管理”（具有执收执罚职能的单位，根据国家法律、法规收取的行政事业性收费和罚没收入，实行收入与支出两条线管理）强基层的政策措施，不能充分发挥市场机制的作用威力，考虑“两票制”将会遇到阻力，谨防执行中的单一行政管制。
“收支两条线管理”回顾
    “收支两条线管理”始于2009年底基层医改开启的“回归公益性制度创新”的“安徽医改模式”，对基层医疗卫生机构实行以“核定任务、核定支出、绩效考核补助”为核心的“收支两条线”管理。这一措施明确对基层医疗卫生机构由财政经费兜底保障，在强化政府职能、保证基层医疗卫生机构公益性方面发挥了重要作用，是典型的行政为导向的管理思维模式，并且上升到国家政策层面，在全国推行。
    自2015年2月起，安徽在政府举办的基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线管理”，全面推行财政经费定向补助等新政策。主要原因是在一些地方也出现了吃“大锅饭”、工作人员积极性下降等问题。
“两票制”风险的思考
    “两票制”发源于“三明医改模式”，以节约使用医保资金作为起点，降低药品、耗材的支出以腾出空间提升医疗服务价格，逐步理顺不同级别医疗机构和医疗服务项目的比价关系。按照“腾空间、调结构、保衔接”的步骤理顺医疗服务价格。经过几年的探索，取得了较为显著的效果。“两票制”主要是通过发挥行政综合的力量，规范药品流通市场，而“收支两条线管理”提供了借鉴思考。
    “两票制”强调的是行政力量，是政府对药品流通环节过多施加重手，以期压低虚高的药价，舒缓民众的怨气。“两票制”的发源地福建省三明市之所以成为突出亮点，这主要与主政三明医改的詹积富有关，属于强人政治，敢于触动利益链，敢于碰硬，敢于承担直接相关，主要是通过发挥行政综合的力量，规范药品流通市场，乱世用重典很正常。
    “两票制”坚持行政宏观调控为主，如何发挥市场机制成了新的问题。关键是要在行政宏观调控的基础上，强化行政管理能力，更应该充分发挥市场竞争机制，发挥市场在配置资源中的作用。
    “两票制”在推行的过程中，如果对药品流通商的不公平待遇，有意无意通过行政色彩确定药品供应商，就会造成垄断效应，没有中小药品流通商的竞争，到时候一家说了算，形成实质上的垄断更加令人头痛。
    “两票制”推行，可能引发药厂大洗牌，将会面对垄断优势的药品供应商的倒逼，垄断性与药厂索取回扣返利、虚开发票等形成新的利益共同体，药厂实力需要足够强大，将会导致众多中小药厂倒闭，最终还是对终端不利。一个健全的药品市场，应该是市场经济的自然发展规律，分工明确配合有序。
    对于医院来说，只要药品货真价实，保障供应，满足临床需求就行，政府通过财政投入调整医疗服务价格，必须让医院经济上能运行。对于患者来讲，关键是买到更加便宜、质量有保障的药品就可以。
“两票制”应对机制探讨
    “收支两条线管理”的前车之鉴，应该成为“两票制”的后车之师，针对“两票制”推行中的风险问题，在实施过程中更应该缜密。
    搭建药品交易平台竞价采购：政府通过发展大数据，搭建药品交易平台，允许所有药厂和药品零售商在药品交易平台上公开发布药品价格，规定公立医院所有药品必须通过交易平台进行，允许医院自主竞价选择确定，所有交易存储于平台，形成药品交易价格信息。同时，通过电子商务平台允许药厂和药品供应商网络零售，既发挥了政府的宏观管理作用，同时也发挥了市场机制作用。
    医保引领支付机制：医保支付政策是关键，医保应发挥基础性作用，实行病种限费措施，明确药品支出占比，作为考核的必要条件，同时作为患者的代表参与，大宗药品的竞价谈判，通过药品交易平台价格信息，发布医保支付指导价格，超支自费结余归医院，调动医院压缩药品使用和价格的积极性。
    药品外包服务机制：随着药品零差率销售制度的推行，医院药品采购、仓储、供应、人力等成为大成本，从精细化运营的角度，医院成立药学部，对于药房运行和药事服务的其他功能外包，收取医药公司的承包费，既消化了医院的药品支出成本，还可以获得收益；让专业的公司做专业的事情，也适应了药房剥离的大趋势，医院专心做的核心医疗业务。
    医生价值认可薪酬提高机制：正向承认医务人员的价值，让医务人员能获得与劳动价值付出相匹配的待遇。因此，只要医务人员支持，“两票制”就会取得满意的效果。