□田振宇

    主动脉是人体最大的动脉。主动脉壁有内膜、中层和外膜。当主动脉内膜出现破口时，血液可以流入主动脉中层，导致主动脉夹层。主动脉夹层分为A型主动脉夹层和B型主动脉夹层。A型主动脉夹层破口在主动脉近段，B型主动脉夹层破口在远段。A型主动脉夹层需要急诊手术，B型主动脉夹层可以进行药物治疗或者介入治疗。主动脉夹层由真腔和假腔组成。主动脉夹层不常见，但也不罕见，西方国家常发生于六七十岁人群，中国常发生于四五十岁人群，并且常见于男性，男性患者占2/3。及时诊断及治疗有利于提高生存率。
主动脉夹层引起哪些不适
    主动脉夹层的症状类似心脏病发作。
    典型症状如下：突然剧烈胸痛或上后背痛，类似撕裂样感觉，向颈部和背部放射；意识丧失；呼吸困难；言语困难，突然看不见，身体一侧无力或瘫痪，类似中风；一侧脉搏减弱。患者一旦出现这些情况，应及时就诊。
    高血压病控制不好可以损害主动脉壁的内膜、中层和外膜，导致主动脉夹层。将血压控制在正常水平是预防主动脉夹层的最好方法。高血压病患者最好在家中备一个电子血压计。降压药物未经医生允许，患者不能擅自调整种类和剂量。孕妇可能会有妊娠高血压综合征，而妊娠高血压综合征会导致主动脉夹层。
    肥胖容易导致高血压病，要均衡饮食，规律运动，维持健康体重；限制食盐的摄入量。
    吸烟可导致高血压病，应在医生的指导下成功戒烟。
    发生车祸时，胸部撞击方向盘会导致主动脉夹层。人们坐车时系上安全带，可有效预防撞击伤。
    如果家族中有主动脉夹层患者或本人患有结缔组织病或主动脉瓣二瓣化畸形，一定要告诉医生。患有主动脉瘤的患者需要定期复查，以决定何时需要手术治疗。可疑主动脉夹层可疑患者，即使血压正常，也需要服用药物控制血压和心率。高强度运动也会加重主动脉负担，导致主动脉夹层。主动脉夹层还会导致大出血、器官损害（肾衰竭或危及生命的肠道缺血）、中风、主动脉瓣关闭不全、心包（包裹心脏的一层囊样结构）填塞等。
如何诊断主动脉夹层
    很多疾病都有类似主动脉夹层的症状，从而导致主动脉夹层被误诊。若出现以下症状，高度怀疑为主动脉夹层：突发撕裂样胸痛、X线胸部透视显示主动脉影增宽、左右侧上肢血压显著不同。虽然上述症状提示主动脉夹层，但是常需要应用更敏感的成像技术，如超声检查、CT检查等来帮助确诊。普通CT可以看出端倪，增强CT可以确诊。
    主动脉夹层破口常在主动脉内膜薄弱处。如果不治疗，破口就会增大。血液流入主动脉壁中层，导致内膜、中层和外膜分离，形成新的通道，我们称之为假腔。假腔从破口延伸至主动脉远端，阻断部分真腔血流，导致身体部分血供不良。
    主动脉内膜可能有多个破口，血流可能在真腔、假腔之间来回流动。如果假腔远端没有出口，血液会积存在假腔内，并在假腔内很快就会形成血栓，从而减少供应其他器官的血流，并且削弱主动脉壁的强度。有时，血流穿破主动脉外膜，引发致命性失血、低血压，需要急诊手术。主动脉夹层会导致严重的并发症，如心脏事件、肾脏衰竭、中风、瘫痪、肠道缺血和下肢缺血等。
    不同类型的主动脉夹层的治疗和预后不同，准确诊断至关重要。根据破口的位置，主动脉夹层分为A型主动脉夹层和B型主动脉夹层。
    破口在升主动脉的主动脉夹层为A型主动脉夹层。主动脉夹层导致的假腔或血肿可以向主动脉弓部和降主动脉延伸。A型主动脉夹层比B型主动脉夹层常见，也更危险，常导致患者主动脉破裂，甚至死亡。有时发病悄无声息，多数患者有呼吸困难或突发的胸背部撕裂样疼痛。A型主动脉夹层患者需要急诊手术。
    破口在降主动脉的主动脉夹层为B型主动脉夹层。B型主动脉夹层导致的假腔或血肿也可以向主动脉弓部和降主动脉延伸；可以进行药物治疗，但是需要定期找医生复查。B型主动脉夹层很少危及生命。有时，B型主动脉夹层导致的假腔可以影响肾动脉、肠动脉血流，需要进行介入治疗或者外科手术治疗。患者往往表现为高血压病和背部剧烈疼痛，可以向胸部或腹部延伸。
    根据发病到诊断和治疗的时间，主动脉夹层分为急性主动脉夹层和慢性主动脉夹层。
    急性主动脉夹层常常会导致明显的不舒服症状，可能危及生命；突然出现胸痛、背痛或者胸背痛，会导致主动脉破裂，需要及时救治，往往是实施手术治疗。
    慢性主动脉夹层症状往往不典型，导致并发症后才会被诊断出来。通过检查诊断出来时，一般都已发病2周或更长时间了。慢性主动脉夹层常为B型主动脉夹层，增强CT和磁共振可以确诊。慢性主动脉夹层患者往往需要降压和降心率治疗，有些需要手术治疗。
如何治疗主动脉夹层
    一旦确诊为主动脉夹层，需要立即治疗。根据主动脉夹层涉及主动脉的部位，可以采取药物治疗或者手术治疗。
    A型主动脉夹层进行手术治疗时，应尽可能切除受损的主动脉，阻止血流进入假腔，并用人工血管重建主动脉。如果主动脉瓣同时受损，手术时需要换主动脉瓣。药物治疗可以减慢心率和降低血压，预防主动脉夹层继续恶化，主要用于主动脉夹层术前准备。
    B型主动脉夹层常进行介入治疗。药物治疗类似A型主动脉夹层。无论哪一种治疗方法，患者都需要控制血压，定期做CT或磁共振检查。
    B型主动脉夹层不容易立即破裂，但是B型主动脉夹层会导致血压上升和产生疼痛。降低血压首选减慢心率、降低心肌收缩力的药物。心输出量减少，可降低血压。如果是糖尿病、哮喘患者，可以用钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。阿司匹林可以导致出血，主动脉夹层患者禁用。
    B型主动脉夹层往往可以进行药物治疗；当出现破裂风险或者导致脏器及下肢缺血时，需要进行介入治疗。在进行介入治疗时，外科医生需要在患者腹股沟切一个小口，显露股动脉，从而实现主动脉腔内治疗。导丝进入主动脉，通过真腔，到达主动脉夹层附近；顺着导丝进入带有覆膜支架的鞘管，直达主动脉夹层破口近侧。释放类似主动脉直径大小的覆膜支架，覆盖内膜破口。覆膜支架可以预防主动脉瘤的发生。
    外科医生有时需要用定制的开窗支架，在支架局部打孔。这些孔可以给重要脏器供血，如肾脏等。相比开刀手术而言，介入治疗后，患者恢复很快，术后两三天即可出院。因为心脏和主动脉需要时间修复，患者术后一两个月不能开车或搬重物（一般不超过8千克）。
    A型主动脉夹层受损的主动脉壁需要修补或者进行人工血管置换。A型主动脉夹层破口在升主动脉，需要急诊手术。A型主动脉夹层常涉及主动脉弓部，可能导致出血入心包、腹腔。出血积聚在心包，压迫心脏，心脏不能正常工作，导致心包填塞。主动脉外科手术需要大切口，切开胸骨，把主动脉壁的内膜、中层和外膜缝合在一起。切除的部分由人工血管代替。置换血管前，医生需要用药物让患者的心脏暂时停止工作。因为主动脉外科手术比较复杂，可能导致严重的并发症。患者术后可能需要在重症监护室待几天。医生需要监测出血、心脏功能、肾脏功能、感染、缺血等。缺血是脏器缺乏富含氧气的血液。A型主动脉夹层术中也可能需要放入支架。
（作者供职于河南省胸科医院）