6岁儿童患肝癌
腹腔镜微创疗法祛病魔
□周进学  文/图

周进学
    河南省肿瘤医院肝胆胰腺外科副主任医师，河南省医学会微创外科学分会委员，省抗癌协会肿瘤康复专业委员会委员；擅长复杂肝癌切除术、胆囊癌根治术、胰腺十二指肠切除术、胆管癌根治术等常规手术及超声介入肝脏肿瘤射频消融术等。

病例

    近日，河南省肿瘤医院肝胆胰腺外科来了一名6岁的患儿，以“右上腹疼痛不适6个月余，发现肝占位10天”为主诉入院。6个月前，患儿无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈间断性胀痛。日前，家长带着患儿到当地医院进行彩超检查，发现患儿肝左叶占位，遂带着患儿到河南省肿瘤医院找到了我。
    患儿年幼，检查治疗期间不容易配合，在其父母的陪同下和河南省肿瘤医院肝胆胰腺外科一病区医务人员的悉心照料下，完善了相关检查。
    我综合患儿的临床表现、生化检查及影像学资料，确诊其为肝癌。肿瘤位于患儿肝脏左叶，直径约5厘米。我们对患儿的病情进行了术前讨论和风险评估：考虑到患儿太小，器官发育尚未成熟，对创伤打击的耐受能力较弱；而开腹手术创伤较大，术后的应激反应势必会影响患儿的发育，并给患儿以后的生活造成负面影响。
    经过精心的术前准备，我们团队决定采用微创的方法，为患儿实施腹腔镜下肝癌切除术。

手术治疗

   围手术期管理遵循了加速康复外科（ERAS）的理念，肝癌患者术前常规不留置胃管。
    患儿被推进手术室后精神紧张。手术室护士和麻醉医师悉心关怀，顺利为患儿开通静脉通道，并注意为患儿保暖，消除了患儿的紧张与不安情绪。在手术开始麻醉前，患儿已经睡着了。
    患儿与成人不同，身体结构特殊，腹壁薄弱，腹腔空间较小，肝脏质地娇嫩，这些特点都势必为腹腔镜手术增加了难度。患儿身体中循环血量仅是成年人的50%左右，为了保证患儿的血压平稳，术中医务人员必须精确操作，尽最大可能减少术中出血和创伤。
    腹腔镜探查发现，患儿肝脏红润，肿瘤位于肝左叶，直径约5厘米，并向肝被膜突出，质地较硬。按照常规腹腔镜肝切除手术流程，我们逐步离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带。在肝左叶周围韧带完全离断后，肝左叶呈游离状态，遂打开小网膜囊，预置肝门阻断带；切除胆囊，沿肝中线由浅入深逐步离断肝实质，对所遇到的静脉回流属支和门静脉分支细致解剖分离，用hem-o-lok夹（美国威克结扎夹）夹闭后离断。
    术中，我们对所有管道细致解剖，精准操作，确切处理，避免了不必要的损伤和出血。最终，肿瘤被完整切除。在整个手术过程中，患儿血压平稳，总出血量不到50毫升。
    术后，患儿耐受性较好，未诉疼痛不适。术后第一天，让患儿适量饮水；第二天腹腔引流液约50毫升，护士遵医嘱拔除腹腔引流管后，叮嘱患儿进食、适当下床活动；第三天，患儿完全停止输液。

总结

   肝癌是威胁人类生命健康的重要杀手，并且肝癌患者日趋年轻化。但是，肝癌患儿在临床中见到的并不多，加上患儿幼小，身体结构较成人有其特殊性，各器官发育尚未成熟，腹腔空间狭小，对机体打击的耐受程度较弱；同时肝脏具有丰富的血供，常规肝切除术的手术风险依然很大，术中出血量较多，这些特点都为患儿实施腹腔镜下肝切除术增加了很大的难度。
    这就要求手术操作者必须具备娴熟的腹腔镜技术，术中只有进行细致解剖和精准操作才能尽量减少出血，避免患儿血压出现波动，以减轻对患儿机体的创伤。
    腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术相比，具有创伤小、恢复快、伤口小、术后住院时间短等优点，遵循加速康复外科理念，患儿术后恢复佳。
    这是目前我省接受腹腔镜肝切除术的年龄最小的患儿。腹腔镜微创技术和快速康复理念的综合应用，在为患儿解除病痛的同时，减轻了机体的创伤和应激反应，加速了患儿的康复。