□刘爱民

    临床所见之成人痒疹、单纯性痒疹、结节性痒疹等均归属于该病辨证。痒疹之辨证应首先看皮损，丘疱疹者属于湿热或风湿热蕴肤，结节者属于湿热瘀抟结，即赵炳南先生所说之“顽湿聚结”。患者皮损辨证后再进行整体辨证，查找皮损之成因，最终形成辨证结论。
    该病病机复杂，常常虚实夹杂，寒热错杂。“湿”与“虚”的参与，往往会导致该病病程延长，治疗时要注意补虚抑亢，疏风除湿，通络散结。

    李某，女，39岁。患者两个月前，四肢出现丘疱疹，渐渐形成小结节，曾服用中西药均无效。现四肢可见较多丘疱疹和结节，瘙痒。面白无华，稍浮。舌淡红，苔薄白，脉虚弱。
    诊断：痒疹。
    辨证分析：该病程有两个月，因患者服用中西药均无效，所以可知病机并非单一。患者四肢散在多数丘疱疹和结节，瘙痒，皮损辨证多属风湿热蕴肤，外不得散，内不得泄，日久阻隔经络，可形成结节；面白无华，稍浮，舌淡红，苔薄白，脉虚弱，提示正气不足。
    辨证结论：风湿热蕴肤兼气虚。
    治法：益气祛风，清热利湿。
    方药：生黄芪20克，防风20克，苍术15克，茯苓20克，桂枝6克，黄柏10克，益母草20克，赤芍12克，白鲜皮30克，地肤子20克，陈皮9克，雷公藤20克。共7剂，水煎服。
    二诊：患者服药后未见新皮损出现，老皮损消退，瘙痒消失。舌淡，苔薄白，脉沉弱。原方中去赤芍，加当归15克，大枣5枚。共14剂，水煎服。
    三诊：皮损大部分消退，留色沉和淡红斑。舌淡红，苔薄稍腻，脉弱。初诊方加生薏苡仁30克，14剂，水煎服。
    四诊：结节缩小，舌淡红，苔薄腻，脉弱。生黄芪20克，桂枝10克，生薏苡仁30克，徐长卿15克，栀子10克，益母草18克，防风15克，蜈蚣2条，雷公藤20克，白鲜皮20克，地肤子20克。共15剂，水煎服。
    患者复诊，诉说按上方服用后，皮损完全消失，未再复发。

案例二

    刘某，男，43岁。患者自幼躯干、四肢有暗红色丘疱疹和结节，已30余年，曾在多家医院进行中西医治疗，效果不明显。患者皮损为密集黄豆大小，暗红色结节，抓痕，结痂，瘙痒，冬重夏轻，纳可，大便尚可。舌偏淡，苔黄腻，脉右细弱、左沉。
    诊断：结节性痒疹。
    辨证分析：患者自幼患病，冬重夏轻，舌偏淡，脉右细弱，左沉，为素体阳虚不足；皮损以结节为主，伴抓痕，结痂，瘙痒，舌苔黄腻，此乃湿热内蕴之证；患者病程长达30年，疗效一直不佳，“久病多瘀，久病入络”，阳虚而水湿不化，酿生湿热，湿热日久蕴结不散，瘀阻经络，气血循行不畅，易致气滞血瘀、痰凝或痰血阻滞，即发为暗红色结节。
    辨证结论：阳气虚郁，湿热瘀阻。
    治法：益气通阳，除湿清热，通络散结。
    方药：生黄芪20克，桂枝9克，防风12克，苍术15克，生薏苡仁30克，栀子12克，黄柏10克，益母草15克，白鲜皮30克，蜈蚣2条，通草9克，生桑皮12克。共30剂，水煎服。苏迪片（依巴斯汀）10毫克，每日1次，睡前服用。尿囊素乳膏配合外用，每天2次。
    二诊：服药后，上肢、躯干皮损基本消退，小腿皮损亦明显减轻，痒亦减，舌淡红，苔淡黄稍腻，脉右弱、左可。中药原方去生桑皮，加川朴7克。30剂，水煎服。

总 结

    在案例一中，患者风湿热蕴肤表现比较典型，曾用药（可能是清热利湿之品）无效，因此辨证论治时应格外注意。该患者皮损出现结节，为风湿热邪阻滞经络，气血瘀滞，故在祛风清热利湿的同时加入赤芍、雷公藤，以活血化瘀通络；舌脉表现为正虚不足之象，故用黄芪、桂枝益气温通。如此照顾全面，所以在服用7剂后痒止，皮损明显消退，效若桴鼓，依法续进，终得痊愈。
    在案例二中，患者素体阳虚，在表卫外不固，在里水湿运化失职，湿热之邪或自外来，或由内生。既往治疗效果差，阳虚之体阴霾不散，故病情冬重夏轻；湿热蕴阻日久，气血不畅，经络瘀滞，皮损多为暗红色结节。以黄芪、桂枝益气通阳，如旭日当空，外固卫表，内化水湿，铲除湿热之源；借助蜈蚣走行攻窜之力通络散结，以除络脉瘀阻。诸药补清兼施，寒热并用，切中病机，故皮损很快消退，效若桴鼓。在辨证用药的同时，加用西药的外用药，可以起到增效作用。
 （作者供职于河南省中医院）