强直性脊柱炎的诊断和治疗
□高延征

   强直性脊柱炎（AS）是以侵害脊柱及中轴关节为主的一种慢性的、系统性炎症性疾病，其中骶髂关节受累最明显，炎症以骶髂关节为中心向上、向下蔓延，向上可累及腰椎、胸椎、颈椎小关节，甚至下颌关节；向下可累及髋关节、膝关节、踝关节及其周围的韧带和软组织。因为很多患者发展到最后，常常出现关节、脊柱失去正常的活动甚至完全强直，在X线片上显示脊柱呈竹节样改变，所以称为强直性脊柱炎。
    强直性脊柱炎后期破坏性很大，会引起脊柱强直，会累及髋关节、膝关节、踝关节，导致关节强直，甚至累及下颌关节，导致患者张口困难，无法进食或咀嚼；还有部分患者会出现肋脊关节强直，导致胸廓活动度降低，肺功能受限，进而出现呼吸困难，也可以因为脊柱和胸廓的变形导致心脏受压，出现循环障碍甚至心脏衰竭。强直性脊柱炎早期若不能得到正确的诊断和相应的干预治疗，会发生畸形强直，产生严重的残疾，对社会和家庭的危害极大。因此，过去有人将这种疾病叫作“不死的癌症”。
    强直性脊柱炎病因尚不明确，一般认为是在遗传因素的基础上受环境因素（包括感染）等影响造成，与HLA-B27（人体白细胞抗原）有一定关系，属于自身免疫性疾病。对该病目前尚没有很确切的预防方法，最重要的是早发现、早治疗。
早期症状
    发病年龄：强直性脊柱炎发病年龄为13~35岁，男性多于女性，且男性发病率和严重程度明显高于女性。
    家族史：家中有强直性脊柱炎患者的人群患强直性脊柱炎的概率是正常人群的24倍左右。
    症状：可能有轻度的不典型的全身症状（如低热、消瘦、乏力、厌食及贫血等）。
    炎性腰背痛。
临床特点
    典型特点：有一般起病比较隐匿，40岁前发病，夜间痛，随着活动改善，休息无缓解等5种症状。若满足其中4种且持续时间超过3个月，可以诊断为炎性腰背痛。
    不典型特点：发生单关节或肌腱附着点疼痛、炎症；青少年反复发生葡萄膜炎和虹膜炎；发展规律是从骶髂关节向上、向下逐渐侵犯；脊柱关节相应的痉挛和强直症状，有半数以上的患者累及骶髂关节。
    后期症状：后期症状比较典型，如疼痛、功能障碍或强直、畸形。
检查方法
    如果出现以上症状，患者应去医院做相关的体格检查，如胸廓扩张试验、髋关节的“4”字试验、骶髂关节的压痛或骨盆分离试验等，然后根据结果做一些影像学和血液方面的检查。
    HLA-B27检查与强直性脊柱炎密切相关，有重要的参考价值。强直性脊柱炎患者的血液HLA-B27检查阳性率为90%，但正常人中也有10%表现为阳性，HLA-B27阳性人群中只有10%确定为强直性脊柱炎，因此其不能作为确诊的指标。血沉、CRP（C反应蛋白）等有一定的参考价值，可作为强直性脊柱炎是否处在活动期的参考指标。还有一些血液指标可以让医生作为参考或做鉴别诊断。
    强直性脊柱炎晚期影像学改变非常典型，胸腰椎X线片检查：1.脊椎骨广泛融合，出现典型的竹节样改变；2.脊柱侧弯后凸畸形；3.骶髂关节的融合。若有这3种情况，可以确诊。
    早期影像学表现非常重要，这个阶段是确诊强直性脊柱炎、早期治疗和减少并发症的关键节点。早期X线片表现尚不太典型，主要依靠MRI（磁共振成像），我们把这个阶段称为放射学阴性阶段；早期MRI可以发现骶髂关节或腰椎的骨髓水肿，在排除其他原因的骨髓水肿后基本可以高度怀疑。
    在没有MRI之前，确诊强直性脊柱炎需要X线片，到了脊柱融合出现竹节样改变或骶髂关节完全融合了才能确诊，这个时间需要5~10年。也就是说，从患病到出现典型的放射学改变确诊，这10年患者往往得不到合理规范的治疗，会延误治疗时机；而MRI检查一般在发病早期就出现相应的骨髓水肿信号，可以帮助确诊，进而早期进行干预，控制病情，减少并发症。
治疗方法
    强直性脊柱炎的病理机制不是特别明确，因此其预防和治疗也没有很有效的方法。目前治疗目标主要是缓解疼痛、控制病情发展、减少并发症的发生和降低残疾程度。一般采取非药物治疗（体疗、物理治疗）、药物治疗和手术治疗等相结合的治疗措施。
    非药物治疗一般是指合理的膳食，良好的生活环境，合适的湿度、温度等，更重要的是还要进行适当的功能锻炼。合理的锻炼可以恢复和防止脊柱及外周关节的粘连和强直，这是药物治疗和手术治疗所不能替代的。药物治疗即使有效，大多也是缓解疼痛，减轻症状。
    锻炼主要包括：维持胸廓运动、保持脊柱运动、防止脊柱的后凸、增加肌力、防止骨质疏松。
    强直性脊柱炎目前还没有确切的根治性药物，所有药物治疗都是基于改善患者的疼痛或炎性症状，在一定程度上控制病情，延缓病情的发展。非甾体消炎镇痛药仍然是首选的一线用药，安全有效。
    近年来，生物制剂如恩利、益赛普等在缓解疼痛、延缓病情发展方面有了重要突破，但这类药物价格相对昂贵，在单纯使用非甾体消炎镇痛药效果不佳时，可以改用或联合应用上述药物。生物制剂的疗效还是比较好的，美国和国内的强直性脊柱炎治疗指南里也都推荐使用。
病程和预后
    强直性脊柱炎的病程一般为一二十年，前几年主要是炎症导致的不同程度的疼痛，后期是稳定期和后遗症期。强直性脊柱炎临床上的轻重程度差异较大，有的患者病情持续进展，有的长期处于相对稳定状态。绝大部分患者仅局部受累，可以保持几乎全部的功能和就业能力。然而，部分患者会发展成严重的骨骼活动受限或危及生命的肌肉骨骼外并发症。
    研究表明，多个指标对判断强直性脊柱炎的预后有参考价值，包括髋关节炎、腊肠样指或趾、NSAIDs（非甾体消炎药）疗效差、ESR（红细胞沉降率）升高和发病年龄等；其他一些因素也可能与患者预后不良相关，如吸烟、进行性加重的放射学改变、功能障碍（自我报告评估）、受教育程度较低、其他疾病（银屑病、炎症性肠病、萄膜炎等）、不良的生活工作习惯、身体震动的职业活动（驾驶卡车或操作重型设备）；另外还有诊断延迟、治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼等。应建立长期随诊机制。