经皮椎间孔镜技术
微创治疗椎间盘突出症
□陈书连  文/图

什么是经皮椎间孔镜技术

   经皮椎间孔镜技术（PELD）是20世纪90年代逐步发展并完善的一种先进技术，主要用于治疗腰椎间盘突出症。
    其采用椎间孔入路，在内镜直视下“由外向内”切除突出的椎间盘组织的同时，可探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根。
    该技术通过皮肤，直接从椎间孔下方安全三角入路，将突出的椎间盘髓核及突出物摘除，尽可能减少正常组织的损伤，保持了脊柱的稳定性。
    该技术采用局麻，使用造影剂与亚甲蓝混合液椎间盘注射进行疼痛复制，可以确定诊断。亚甲蓝对退变、受损组织优先染色，呈深蓝色；对神经根、纤维环、硬膜囊几乎不染色，增加了需要切除的目标的准确性。
    该技术应用可屈曲的射频电极，不仅能消融突出和脱垂的髓核组织，还能对盘内退变的髓核组织进行热凝成型，对破裂的纤维环进行修复，既保留了椎间盘的生理功能又减少了术后复发。
    经皮椎间孔镜技术是现代微创脊柱外科技术的重要组成部分。该技术在美国、德国、韩国等得到广泛应用，他们每年会完成上万例腰椎间盘突出症治疗，取得了显著的临床效果。
    该技术通常在患者清醒状态下进行局麻穿刺，通过微小皮肤切口完成，对椎管内无干扰，于椎间孔镜下取出突出变性髓核组织，微创，不破坏椎旁肌、韧带，不影响脊柱稳定性。通过椎间孔内镜的放大作用，医务人员能清晰观察到椎管和神经根，可在内镜直视下取出突出变性髓核组织、射频消融残存的碎片、收缩撕裂纤维环、阻断环状神经结、持续生理盐水灌洗冲出炎性致痛因子，彻底解除致痛因素，不会在椎管周围形成瘢痕、无粘连，术后复发率极低。
    手术创口仅7毫米长，在局麻下完成手术，医务人员能与患者互动，不易伤及患者的血管和神经，术中出血极少，内镜放大视野清晰，大大降低了误操作的风险。
    术后，患者即可下床行走，仅需口服抗生素，康复时间短，无需内置物，可有效减轻患者的经济负担，充分体现了切口小、出血少、损伤轻、恢复快等微创治疗特征和优点。

病例

图①：男性患者，24岁，腰痛伴左下肢放射痛、麻木半年，腰椎核磁共振和CT提示L4~5椎间盘突出（脱出型）。
图②：手术后复查CT。
图③：患者术前左侧直腿抬高仅30度，术后可抬高七八十度。

手术方法

   患者取俯卧位，腹部垫软垫悬空，用C形臂等确定标准腰椎正侧位透视影像，正位像上棘突位于椎弓根连线中央，侧位像上椎体终板互相平行。
    沿棘突标记后正中线，标记出两侧髂嵴最高点的连线。如椎间盘突出在L2~3和L3~4水平，选择在旁开中线6～10厘米进入；如椎间盘突出在L4~5和L5~S1水平，选择在旁开中线12～14厘米进入。
    侧位透视标记出关节突上缘连线为安全线，穿刺针不能低于此线，以防止伤及腹腔损伤重要脏器及大血管。
    以0.5%利多卡因浸润麻醉，取18G穿刺针自穿刺点刺入，在X线引导下缓慢进针，将针尖抵达小关节突位置。向椎间盘内插入22G穿刺针，注入亚甲蓝1毫升加碘海醇造影剂9毫升的混合显影液。亚甲蓝可把病变的髓核染成蓝色。
    通过穿刺针放置导丝至病变的椎间盘内，退出穿刺针，保持导丝在原位，用小手术刀在进针点皮肤处切开一个约8毫米切口，沿导丝由细到粗逐级插入套管，用环锯去掉小关节突远端增生的骨质和部分上关节突，扩大椎间孔，将工作套管置入硬膜外间隙；再将椎间孔镜置入通道，打开连接3000毫升生理盐水加庆大霉素40万单位的大输液袋。
    调节水流量以看清视野为宜，分辨出突出髓核、纤维环、硬膜囊等组织后，观察退变蓝染的髓核组织，用髓核钳将蓝染的椎间盘髓核取出，暴露出神经根，用高频射频电波刀触发式可屈曲双极射频电极止血，修补开窗处的纤维环。
    术毕，向椎间孔内注射甲基强的松龙40毫克，以减少术后下肢感觉异常的发生概率。

技术优势

   一、创伤小
    首先，从患者角度看，经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术的皮肤切口长度仅为7毫米，这对于患者有较大的吸引力。
    其次，从医生的角度来看，PELD首先要进行经皮细针穿刺，穿刺成功后沿着导丝放入扩张管道，这种逐级扩张的操作对于肌肉的损伤很小、出血也很少；PELD不需要切除很多的正常骨质，只需要适当扩大椎间孔，基本上不影响脊柱稳定性；手术在神经根的腹侧进行，对神经根和椎管内静脉丛的干扰小，术后神经粘连较轻；出血一般很少，多数不到20毫升，总体创伤明显减小。此外，一个很重要的方面是这个手术可以在局麻下进行，避免了全麻，减少了对患者全身器官的干扰。这种手术单纯地摘除突出的椎间盘，不需要打钉子固定，避免了脊柱融合术，保留了脊柱的运动功能，这一点也具有非常重要的意义。
    二、恢复快
    因为PELD总体创伤小、出血少，局麻操作，所以患者的恢复比开放手术要快得多。
    由于是局麻手术，从理论上讲，患者术后即刻就可以下地活动，但为了减少椎间盘复发的机会，我们并不推荐。在国外，这种手术一般是日间手术，患者术后观察6~8小时后即可出院。我们的经验是，患者术后第一天就可以下地活动，在支具保护下活动三四周，逐渐增加活动量，这样谨慎的做法可以减少复发的机会。手术后1个月左右，患者就可以回归正常的工作、生活。
    三、疗效肯定
    PELD最大的优点是一种直视手术，手术中可以看到突出的椎间盘和相应的神经根，在直视下获得神经根的充分减压，而不是以往的间接减压导致疗效不确切。
    另外，手术后即刻就可以通过直腿抬高试验，以验证患者腰腿痛是否缓解。
    尽管经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术具有上述诸多优点，但最重要的是选择合适的病例。只有选择好手术适应证，才能真正通过脊柱微创技术给腰椎间盘突出症患者带来福音。