□郭宏强

    近日，笔者诊治一名患难治性多发性骨髓瘤的高龄女性患者，进行CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）治疗后出现极度危重的温病，应用大定风珠与安宫牛黄丸等方剂成功救治。一般治疗应用大定风珠与安宫牛黄丸这类方剂较少，笔者现分享如下。
    患者侯某，女，71岁。患者进行难治性多发性骨髓瘤CAR-T治疗后，出现腹泻，腹泻得到控制后高热不退，体温为39摄氏度，给予亚胺培南、替考拉宁、两性霉素、美罗培南、伏立康唑及更昔洛韦等，效果不佳。随后，患者又应用各种退热药、地塞米松40毫克及各种物理降温均无效，医院下达书面病危通知书。
    上午10时会诊时，患者意识不清，呈浅昏迷状态，发热，四肢抽动，撬开口观其舌质干燥赤红，苔中心黄干燥，脉弦急。
    辨证：热灼营阴，肝风内动。
    此为温病极危重证候。笔者嘱咐患者家属购买安宫牛黄丸1粒，先取半粒化开，经胃管注入。笔者仿大定风珠意开方，以血肉有情之品峻补真阴，三甲潜阳安神，并加芳香醒神、豁痰开窍之药。
    方药：生龙骨30克，生牡蛎30克，鳖甲30克，玄参30克，麦冬15克，生地黄20克，赤芍20克，丹皮15克，鸡子黄2枚，阿胶10克，石菖蒲15克，郁金12克。共5剂，水煎服。
    笔者嘱咐患者家属煎好药后，从胃管注入，一天至少3次。
    患者应用安宫牛黄丸半粒后，体温降至37摄氏度左右。下午4时，家属熬好中药，先注入半剂。下午5时，患者体温又有所升高，将剩余半粒安宫牛黄丸注入。家属将中药慢慢注入，至第二天早晨已注入3剂。笔者探视患者时，其意识已恢复，体温降至37摄氏度左右，嘱咐继续中药注入，明日调整药方。
    二诊：患者口干、口苦，意识正常，无抽动，喘促，体温约38摄氏度，查舌质赤红、干燥，苔干黄剥脱，脉弦数有力。
    辨证：气阴两虚，气血两燔，肝阳上亢。
    处方：生牡蛎50克，制龟甲30克，醋鳖甲30克，人参9克，麦冬15克，五味子9克，生石膏50克，知母12克，玄参30克，生地黄20克，生白芍30克，炙甘草6克，赤芍20克，连翘15克，鸡子黄2枚。共5剂，水煎服，每天1剂。
    患者用上述中药3剂后，检查舌质已经变淡，脉和缓，意识清楚，喘促也较前好转，肝阳上亢已敛。凝血常规为D-二聚体28.38毫克/升，纤维蛋白原0.96克/升，纤维蛋白降解产物59微克/升，纤溶亢进已得到有效抑制，逐渐脱离危险期。

方剂分析与个人感悟
    此患者曾出血、腹泻而致阴液亏损，后发热更伤体内阴液。医院会诊时，患者已是温病气营两燔，阴液枯竭，水不养木而肝风内动，故出现抽动。患者意识不清，呈浅昏迷状态，舌苔黄、干燥，为热灼痰湿，蒙蔽心窍。应用安宫牛黄丸清热镇惊开窍。药方则仿《温病条辨》中的大定风珠，以生龙骨、生牡蛎、鳖甲潜镇肝阳，安神定惊；玄参、麦冬、生地黄、丹皮、赤芍凉营行血，以防由营入血；用鸡子黄、阿胶这类血肉有情之品峻补真阴；石菖蒲、郁金芳香醒神，豁痰开窍；应用安宫牛黄丸半粒，体温下降至37摄氏度，从胃管灌注中药后意识恢复。二诊时，指标纤溶亢进，有DIC（弥散性血管内凝血）可能，此时的温热病最怕由营入血，故继续大剂量凉血行血，用连翘透营热转气，重用白虎加人参汤清气分热，用山药代粳米护脾胃，同时补肺肾。因患者喘，促合用参麦饮气阴双补，因脉弦劲有力故继续用三甲潜镇龙雷之火。3剂后，查舌质已不再那么干燥，色泽也不是那么赤红，脉和缓，相应纤溶亢进指标好转。
    大定风珠除非温病极危重症患者，一般不用。笔者以往会诊高热不退的患者，曾用过几次三甲复脉汤，因此患者已有抽动与肝风内动和痰迷心窍昏迷等情况，故给予大定风珠与安宫牛黄丸合用，效果立竿见影。虽然西医在急救中有绝对优势，但是中医在此方面的作用也不容忽视。在患者昏迷时，我们曾请神经内科医生会诊，排除神经内科疾病。此患者如果进一步发展就会由营入血，从而出现出血现象等，与西医的DIC相似。其实，患者已经出现纤溶亢进，已为DIC潜伏期，故重用生石膏、玄参、生地黄、生牡蛎等，急清气分与营分之热，重镇肝阳，同时凉血活血，阻断热入血分。
    （作者供职于河南省肿瘤医院）​