□张 榜

   动脉硬化性闭塞症(ASO)主要症状表现：下肢发凉、怕冷、麻木或无力、间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡、坏疽等。
    根据该病自然病程的临床表现，目前国内外通常将自然病程分为4个临床期。
    Ⅰ期：轻微症状期。多数患者无症状或者症状轻微，例如患肢怕冷，行走易疲劳等，属发病早期。体检时让患者行走一段距离再检查，常能发现下肢动脉搏动减弱甚至消失。
    Ⅱ期：间歇性跛行期。间歇性跛行是动脉硬化性闭塞症的特征性表现。因下肢动脉狭窄或阻塞，其供血只能满足肌肉组织静息状态下的需要，步行后肌肉组织更多的血液需求得不到满足，产生代谢产物导致小腿酸痛，迫使患者停下休息后才能继续行走。跛行时间越长，行走距离越短，则动脉病变程度越重。
    在临床上常以跛行距离以200米作为间歇性跛行期的分界，常将Ⅱ期分为：
    Ⅱa期（绝对跛行距离＞200米）。
    Ⅱb期（绝对跛行距离≤80米）。
    Ⅲ期：静息痛期。病情进一步加重，病变动脉已不能保证肢体静息状态下的血液供应，休息时也有缺血性疼痛，即静息痛。静息痛是患肢趋于坏疽的前兆。疼痛时，患者常整夜抱膝而坐，疼痛部位多在患肢前半足或者趾端，夜间和平卧时容易发生。部分患者因长期屈膝，导致膝关节僵硬。肢端皮肤组织出现营养障碍性改变，表现为肢体冰冷，皮肤苍白或呈蜡纸样，或发绀，或有瘀点、瘀斑，或潮红，抬高时又呈现苍白色，肢体动脉搏动消失，小腿肌肉萎缩。皮肤附属器营养改变：甲生长迟缓、变形、增厚、干燥，皮肤光亮，皮下菲薄，肌肉萎缩，肢体瘦削。
    Ⅳ期：溃疡和坏疽期。患肢缺血加重无法满足组织基本新陈代谢的需求，出现肢端溃疡、坏疽，合并感染，将加速坏疽。
    与以往的三期划分法（缺血期、营养障碍期、缺血坏死期）相比，突出特点是将无症状期或轻微症状期作为一期，纳入疾病分期管理，提高了早期诊断、早期干预、早期治疗的意识。治疗重心前移，对改善预后，减少伤残有非常重要的意义。

诊断与鉴别

   崔公让认为作为临床医生，现代医学成熟的研究成果一定要掌握，这样有两个好处：一是可以以现代语言进行广泛交流，取长补短，获得新知；二是可以让中医临床研究更加规范有序，方向性和目的性更加明确。比如动脉硬化性闭塞症，中医古代文献中没有具体的名称，而中医文献中的“脉痹”或“脱疽”又包括现代的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、肢体动脉栓塞等多种肢体缺血性疾病，病种的概念比较模糊，借助现代医学的研究结论，可以实现中医学的细化研究，针对性强，从而提高中医学辨病、辨证的水平，以及中医临床疗效。
诊 断
    该病的诊断主要根据典型症状，明确的发病年龄，病史及肢体远端缺血的体征，比如动脉搏动减弱、消失等，应考虑该病。可以做相应的试验与检查：
    1.肢体抬高下垂试验：患者平卧，患肢抬高45度，持续3分钟，观察足部皮肤色泽变化，然后让患者坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化，若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白色或蜡黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状发绀时，称为阳性结果。
    2.彩色多普勒超声检查：能够探查血管形态以及内膜斑块的位置与厚度等，明确病变动脉狭窄的部位、程度，还可以为血管外科手术治疗提供指导。
    3.阶段性肢体血压测定与测压运动试验：测定肢体不同平面的血压以判断动脉的通畅程度、狭窄、闭塞的部位。正常上肢比下肢血压低20毫米汞柱~30毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），对称两侧肢体血压差>20毫米汞柱，则低血压侧近心端动脉血管狭窄或闭塞。
    踝/肱指数（ABI）：是下肢阶段性测压的指标，ABI≥1.0，正常，ABl<0.8，可出现间歇性跛行，ABI<0.4，可出现静息痛；踝动脉血压<30毫米汞柱，预后不良，很快出现静息痛，溃疡或肢端坏疽。趾血压正常>60%踝血压。
    平板运动试验：运动后踝部血压不降低或略微降低（1分钟~5分钟即恢复）为正常。可以让患者在坡度12度的平板车上，以3公里/小时的速度行走，直至出现间歇性跛行或行走5分钟，迅速平卧，测定即时、2分钟、10分钟踝血压值，视下降程度、恢复时间判断病变程度，此方法可以检查出潜在病变。
    以上这些指标，对于临床中判断是否存在肢体动脉缺血、缺血的程度、部位以及预后等都具有重要意义。因此，必须掌握并运用，以补中医四诊的不足。
    4.无创或微创的磁共振（MRA）、非创伤性血管成像技术（CTA）：可以作为动脉硬化性闭塞症的首选检查方法；DSA（数字减影技术）是有创的血管造影检查，血管显影分辨率高，是血管检查最有价值的检查方法。动脉硬化性闭塞症DSA的典型特征为病变动脉钙化严重，血管迂曲、拉伸，可见血管腔内“虫蛀状”弥漫性、不规则狭窄或节段性闭塞，与血栓闭塞性脉管炎病变血管狭窄、闭塞，受累于血管之间的血管壁光滑平整的表现明显不同。
鉴 别
    1.血栓闭塞性脉管炎（TAO）：中青年男性，嗜烟史，受寒冷潮湿史，病变累及四肢中小动静脉，虽然TAO也多见于下肢，但累及上肢动脉的远较ASO多见，发生肢端坏疽的概率也比ASO高得多。
    2.动脉栓塞典型的“5P”征：突发剧烈下肢疼痛（Pain）；患肢皮肤苍白（Pallor）、厥冷；栓塞部位远端动脉搏动消失，即无脉（Pulselessness）；肢体远端感觉异常（Paresthesia）；患肢麻痹，肌力减退，足下垂，即运动障碍（Paralysis）。
    3.多发性大动脉炎，又称无脉症：多见于青年女性，主要累及主动脉及其重要分支，是病因不明的非特异性多发性、慢性血管内膜炎症，累及下肢可出现缺血，但静息痛、溃疡、坏疽很少见。
    4.椎管狭窄：可出现神经性间歇性跛行，但无肢体动脉缺血性表现，动脉搏动是正常的。
    5.膝关节或髋关节炎：行走时腿部疼痛，休息后也不能缓解，与间歇性跛行不同，下肢动脉的搏动正常。
    6.雷诺现象：30岁以下女性多见，肢端阵发性动脉痉挛，手指、脚趾皮肤颜色苍白、发绀、潮红交替出现，寒冷、情绪激动可诱发症状出现，远端动脉搏动正常，很少发生坏疽。
    以上是西医对动脉硬化性闭塞症的基本认识。病程的临床分期、诊断与鉴别，属于辨病内容。崔公让认为，作为现代中医，要与时俱进，不了解现代医学及其进展会失去提高自身学术水平的机会，但辨病必须与中医辨证相结合。
    西医对把握病程，判断预后，辨析病种意义重大，但当前的现实是，无论现代医学辨病手段多么精良，都不能为中医辨证施治提供具体的理论指导。因此，作为中医，还必须熟练掌握运用中医四诊搜集病例资料的基本技能，运用阴阳五行、四诊八纲、脏腑经络、气血津液、三焦六经及专科辨证方法的思维模式，才能真正应用中医正确施治，解决临床问题。这是临证不容忽视的。
    西医防治概述：动脉硬化性闭塞症的现代医学治疗包括一级预防、二级预防、非手术疗法、手术疗法。预防包括适度锻炼，特别是步行，严格戒烟、限酒，足部保护，避免损伤，药物主要是控制血压、血糖、血脂，比如他汀类药物；抗凝类药物，如肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等；抗血小板聚集类药物，如阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷等；改善循环类药物，如丁咯地尔、前列地尔等，到目前为止，尚无任何一种药物能治疗动脉硬化，因此药物治疗的作用十分有限。手术疗法，重建血供，是挽救濒危肢体的有效手段，但受手术条件、身体条件、病情条件等限制，多采用经皮血管腔内成形术（PTA），腔内动脉支架等，是药物治疗的补充。
    从20世纪50年代起，以中医中药防治血栓闭塞性脉管炎为开端，根据血瘀证、“异病同治”的指导理论，不断总结经验，以证带病。到了20世纪70年代时，便已经发展到了中西医结合治疗周围血管疾病的所有领域。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院，指导老师是崔公让）