退行性二尖瓣关闭不全的最佳治疗策略
     田振宇
退行性二尖瓣病变患者最常见的病变是二尖瓣腱索的延长或破裂，心室收缩时，由于瓣叶对合不严，导致不同程度的二尖瓣反流。对退行性二尖瓣病变患者进行临床决策，重点围绕反流的严重程度及其导致的症状、心室功能和大小的变化、收缩性逆向血流的后遗症（如心房扩大/房颤和继发性肺动脉高压）以及突然死亡的风险。

退行性二尖瓣病变的疾病谱
  退行性疾病引起的二尖瓣瓣叶脱垂由一系列病变组成，可以是单一腱索断裂造成的局部瓣叶脱垂（最常见的是后瓣叶的中间部分），瓣叶的其他部分均正常；也可以是单瓣叶或者前后瓣叶多区域脱垂，瓣叶增宽，瓣环增大。
退行性二尖瓣疾病谱：从弹性纤维蛋白缺乏症（FED）到巴洛病。在孤立的FED中，胶原蛋白缺乏，瓣叶薄且透明，通常有断裂的细腱索。长期瓣叶脱垂，脱垂部分瓣叶可能继发黏液变性，导致瓣叶增厚和膨胀（FED+）。马凡综合征的退行性疾病导致的黏液变性的多余组织通常不止一个瓣叶局部，但通常不累及整个瓣叶，区别于巴洛病。巴洛病的标志是大瓣叶，弥漫性黏液变性和冗余的瓣叶组织，伴有增厚、延长或常合并断裂的腱索。

弹性纤维缺乏症
  弹性纤维缺乏症是Carpentier（卡培特，音译）和同事提出的一种二尖瓣病变，他们意识到并非所有退行性二尖瓣瓣膜疾病都是巴洛（Barlow）在20世纪60年代最初提出的大量冗余组织。与纤维蛋白缺乏相关，这通常导致一个或多个薄和细长的腱索破裂，通常涉及后瓣叶的中间部分（P2区）。有些病例，瓣叶可能完全正常，仅发现纤细的腱索。其他病例，脱垂的瓣叶因为粘多糖沉积在黏膜出现黏液变性，导致受累瓣叶增生改变。鉴别弹性纤维缺陷的关键在于相邻瓣叶的状况，相邻瓣叶通常正常，甚至薄到半透明，并且具有正常宽度和高度。前瓣叶表面积定义二尖瓣大小（用市场上出售的二尖瓣环测量器）。患者通常在转诊手术时超过60岁，临床病史较短。超声心动图发现单一腱索断裂导致全全收缩期二尖瓣反流，这在超声心动图成像中很明显。
退行性二尖瓣疾病的超声心动图分类：1.弹性纤维缺乏，P3（后瓣叶）的纤细腱索断裂；2.同一瓣膜的经食管超声心动图三维容积再现；3.使用定量分析从三维数据集对同一瓣叶进行三维再现，红色区域对应于脱垂区域；4.巴洛病表现为多区域脱垂和多余的瓣叶组织；5.同一瓣叶的三维容积再现；6.使用定量分析从三维数据集对同一瓣叶进行三维再现，红色区域对应于脱垂区域。
巴洛病
  与弹性纤维缺乏症相比，巴洛病的特点是弥漫的冗余二尖瓣组织。瓣叶尺寸通常相当大，并且多个瓣叶通常受黏液样病变的影响，导致增厚和扩张的瓣叶“连枷样”脱垂。除了腱索断裂之外，弥漫延长的腱索是其特征，而不是一个简单的、孤立的腱索断裂。通常基于前瓣叶面积定义的二尖瓣成形环尺寸大于或等于36毫米。可观察到严重环形扩大合并不同程度的瓣环钙化，以及可能出现瓣下乳头肌的纤维化和钙化，通常是前乳头肌。巴洛病患者转诊手术时一般更年轻（小于60岁），并且通常有长期的二尖瓣反流杂音病史。有人描述了一些马凡综合征患者的二尖瓣病变特征，具有巴洛病的一些（不是全部）病理特征，说明二尖瓣退行性病变有一系列的病变组成。超声心动图表现为收缩中期的、通常复杂的多区域反流，这个与弥漫性黏液病变一致。单瓣叶或前后瓣叶波浪状外观常见。后瓣叶向左心房移位，远离心室铰链区，导致后瓣环出现血流盲端，这可能是瓣环断裂和钙化的诱发因素。
二尖瓣反流的超声心动图评估
  超声心动图是评估二尖瓣反流疾病患者的首选诊断方法。识别导致二尖瓣功能障碍的病因和基础病变对于手术决策特别重要；退行性二尖瓣反流应与其他类型的二尖瓣反流疾病（如风湿性或功能性二尖瓣反流）鉴别。为了预测重建瓣膜手术的成功率，需要精确的形态评估。在大多数情况下，可以通过经胸超声心动图来诊断病变的病因和定位（评估所累及的瓣叶和区域）。建议采用系统的方法，因为病变的组合可能导致瓣膜功能障碍，而令人满意的矫正需要在手术时解决所有病变。根据经食管超声心动图结果可进行更精确的评估。当通过经胸超声心动图获得的信息不足时，应作经食管超声心动图。目前二尖瓣成形术中常规使用食道超声心动图，它能提供重要信息，并可以立即评估手术结果。三维超声心动图结果可以提供病变准确位置的其他信息。
超声心动图定量二尖瓣反流严重程度有时具有挑战性，应该包括定性和定量特征的一体化方法。由于其临床意义，诊断出是否为二尖瓣重度反流尤为重要。若干参数可分为结构参数、多普勒超声心动图和定量参数，并应一起评估和考虑，以量化二尖瓣反流的严重程度。除了定量参数外，还明确了二尖瓣反流严重程度的具体的和支持性的特点。存在严重二尖瓣反流的特定标志：缩流束直径大于或等于0.7厘米的中心性反流，面积占左心房40%，或反流到左房壁任何大小的反流束；大范围的弥散性反流；收缩期肺静脉中有逆向血流；明显的“连枷样”二尖瓣瓣叶脱垂或二尖瓣腱索断裂。支持性数据包括密集的三角形连续波多普勒二尖瓣反流喷射、E波显著的二尖瓣流入（E大于1.2米/秒）以及扩大的左心室（LV）和LA（特别是具有正常LV功能）。定量参数如有效反流面积大于或等于40cm2，反流体积大于或等于60mL和反流分数大于或等于50%可以诊断为二尖瓣重度反流。由于上述大多数测量都有局限性，因此应结合多个数据综合分析。此外，根据超声心动图可评估肺动脉压力和LV（左心室）大小和功能，这些都是重要的判断手术时机的参数。评估二尖瓣反流的严重程度应与临床评价相关。
手术时机
  慢性二尖瓣重度反流的外科手术指征：出现心功能不全症状、LV功能下降、LV 显著扩大或心房颤动或肺动脉重度高压。
有症状和/或左心室功能障碍患者的转诊标准是什么？
  相关指南建议，二尖瓣重度反流病人的手术指征是出现症状和LV功能障碍。有趣的是，最近的研究已经记录了“现实世界”转诊手术情况，有明显一类手术指征的患者未被转诊到心血管外科手术。米歇尔等人发现，欧洲心脏调查各种病因导致的有症状二尖瓣反流患者，有49％被拒绝转诊手术。虽然经常不合理，高龄、合并症和异常的射血分数是用来拒绝手术的观点。迪达和他的同事后来在欧洲心脏调查了101名非缺血性二尖瓣重度反流患者，发现29名患者未手术，他们没有合并症，符合指南建议的手术指征。最近，Bach等人评估了密歇根大学超声心动图上记录的二尖瓣重度反流成年患者拒绝手术的频率。112名二尖瓣重度反流患者中，有53例未转诊接受手术，根据目前的北美指南，尽管53名患者中有39例（74％）有一个或多个手术干预适应症。有趣的是，在研究期间，没有一位转诊给外科医生进行评估的患者被认为手术干预的风险太高，但一些患者"拒绝手术"随后死亡。作者的结论是，许多导致拒绝转诊的"感知风险"被心脏病学家或其他转诊医生错误地解释。所有这些数据都指向对执业临床医生进行持续医学教育的必要性，以增加对当前指南的熟悉程度，这将导致将患者转诊手术时机更为合适。
谁应该主刀手术
人们普遍认为，大多数需要手术的退行性二尖瓣反流患者，如果进行瓣膜修复而不是更换，将改善生活质量，心衰发病率较低，长期存活率更高。这主要与人工瓣膜的并发症有关，包括更高的再手术率，以及需要积极的抗凝。
许多最近的报告记录，在高度熟练的二尖瓣修复中心，修复率超过90％，由此可以看出最佳手术处理二尖瓣反流方法，至少20％“差距”，这转化为一个明显的不必要的二尖瓣置换几率。这项质量措施强化了当前北美准则中的一项建议：“强烈建议心脏病学家将那些准备进行二尖瓣修复的患者转诊到具有二尖瓣修复经验多的外科中心。”巴洛病人应转诊到二尖瓣修复水平高的外科医生，原因在于巴洛病人的二尖瓣病变更复杂，并且巴洛病患者通常更年轻，因此可能从瓣膜修复而不是更换中获得最大的好处，这一战略似乎尤其重要。局部瓣叶脱垂（后、前或双瓣叶）的处理方法也有显著意义，因为许多报道表明，相比后瓣叶脱垂，前瓣叶脱垂或双瓣叶脱垂修复的几率低得多。考虑到上述因素，建议将某些退行性二尖瓣疾病患者转诊到二尖瓣修复经验多的外科医生。
最近的研究表明，二尖瓣修复手术多的外科中心的手术死亡率和围手术期并发症率较低，这进一步强调了把二尖瓣反流病人集中到指定的二尖瓣修复手术经验丰富的心脏外科中心，标准化处理。虽然二尖瓣手术数量多通常也与较高的二尖瓣修复率有关，但情况并非总是如此。
今年，由英国和爱尔兰的心胸外科学会发表的报告中，两国6年内为二尖瓣反流病人进行的5000多次二尖瓣手术，10个手术数量最大的中心有一个中心的二尖瓣修复率小于40％。此外，即使在手术数量多的二尖瓣修复中心，区分个别外科医生的外科专业知识也非常重要。在有3200多例二尖瓣手术的单一机构中，尽管二尖瓣修复率为大于93％，但在对个体外科医生表现的多变量分析中，该机构中只有一名外科医生预测修复成功率较高。
持续评估实际与预测的修复率以及根据残留二尖瓣反流几率判断的修复质量也是重要的质量衡量标准。当今，如果在二尖瓣修复“参考中心”进行手术，不应超过5－10％的患者应接受“未预料到的置换”或超过轻度的残留二尖瓣反流。
 手术结果
  虽然退行性二尖瓣手术的再次手术免除率非常低（15年内再手术的免除率约为 95％），最新研究表明，二尖瓣重度反流可能复发。Flameng等人和David等人的研究表明，中期随访期间，每年有1－2％的患者出现中度至重度二尖瓣反流。这一观察再次强调专家级的二尖瓣修复技术，不仅在术中减轻二尖瓣反流，而且确保足够尺寸的瓣叶对合高度，以尽量减少晚期反流的风险，并且需要继续发展手术策略，以优化二尖瓣修复的远期结果。
二尖瓣修复术后的长期存活类似于年龄匹配正常人群，前提是在出现症状、心室功能障碍或心房颤动之前及时完成手术。与症状较少的患者相比，有晚期症状的手术效果不佳，因此应始终建议在症状出现时进行手术，另外，风险较低的患者应建议进行手术。射血分数小于或等于60％的是转诊手术的指征，因为如果初始射血分数小于60％，则二尖瓣手术后患者的长期存活率会受到影响。心房颤动是手术转诊的一个更具争议性的指征，但如果在手术时出现房颤，患者可能也应该接受同期房颤的改良迷宫手术，利用低温或射频，循证数据缺乏。二尖瓣修复后持续心房颤动与中风和死亡等长期发病率相关，这些患者需要密切的抗凝监测。(作者供职于河南省胸科医院）