APTT延长 该怎么处理
□王平平  庞亚东

   活化部分凝血活酶时间（APTT）是反映内源性凝血途径，特别是第一阶段的凝血因子综合活性的一项凝血功能检查指标，用于筛选测定内源性途径凝血因子的缺陷，同时也用于出血性疾病的初筛诊断以及肝素抗凝治疗的实验室监测。
    凝血因子是血浆中各种参与血液凝固的物质。为了统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等。

临床病例

   近日，在做凝血检测时，一例APTT延长的病例引起了我们的注意。
    患儿，男，6个月大。该患儿的手术切口出血不止。
    在排除外部原因后，患儿接受复查，结果仍然是APTT延长。我们查阅该患儿的其他检验结果，发现血常规、尿常规、血生化指标均大体正常，无特殊的异常变化。
    该患儿接种疫苗后，右上肢近肩部出现肿胀，伴皮肤青紫，局部贴敷，效果欠佳。
    医生给予退热处理，在肿胀处切开减压，切口处无脓性分泌物，可见鲜血流出，量较多。
    外院曾给予蛇毒凝血酶1KU（酶的活性单位），红细胞70毫升静脉输注，患儿出血仍较多，并出现精神差，以“疫苗接种反应？”转入洛阳市妇幼保健院PICU（儿童重症监护病房）。

案例分析

   看到这个结果，究竟是不是疫苗接种反应，我们不得而知。在检验人眼里，先关注的是异常的凝血结果，而患儿并没有血友病相关病史。
    由于目前实验室尚未开展凝血因子检测，所以我们先为患儿做了APTT纠正试验。
    根据测定的结果，计算出Rosner指数（用于纠正实验结果的判断）小于12，结果显示均可纠正，提示凝血因子缺乏。
    我们立刻联系临床医生。此时临床医生正在为患儿的止血问题发愁：该患儿没有血友病史，家人也未曾发现有此疾病，该患儿的出血表现需要与骨筋膜室综合征相鉴别。
    骨筋膜室综合征常见于比较严重的骨折、软组织损伤及挤压伤等情况，少见于厌氧菌感染。而此患儿无外伤史、无局部明显的感染灶，暂不考虑骨筋膜室综合征。我们建议立刻外送检测凝血因子。
    第二天翻看患儿的病历，我们发现，病历里记录着患儿持续出血不止，已经出现电解质紊乱、重度贫血、低蛋白血症等，达到输血指征。患儿接受去白红细胞1U（单位）和冷沉淀1U输注，病情未见明显好转。
    患儿曾用过蛇毒凝血酶。查阅资料后，我们得知，蛇毒凝血酶具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，并释放一系列凝血因子及血小板因子3（PF3），使纤维蛋白原降解生成纤维蛋白1单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位血栓形成和止血。蛇毒凝血酶有良好的止血效果，在临床上常用于出血患者。
    而患儿应用蛇毒凝血酶效果不明显，这证明了该患儿出血不止的原因为凝血因子缺乏。
    但是，输入冷沉淀后效果也不理想。
    我们知道，冷沉淀中含有凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、纤维粘连蛋白等，主要用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症患者。
    血友病包括血友病A（甲）、血友病B（乙）和血友病C（丙）。
    血友病为一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病。血友病A是凝血因子Ⅷ缺乏所致，血友病B是凝血因子Ⅸ缺乏所致。血友病B是一种性染色体遗传病。
    在得出凝血因子缺乏的结论后，我们能否在有限的条件下找出是哪种凝血因子缺乏？
    APTT纠正试验只能大概推测缺乏凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、vWF（血管性血友病因子）等，通过凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验可以对3种血友病进行鉴别诊断。
    我们实验室里没有硫酸钡试剂，但是这个试验也给我们提供了一个思路：可以用血清纠正试验。因血清不含凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，若血清纠正试验可以纠正，那么就可以排除凝血因子Ⅷ缺乏，即排除了血友病A！
    于是，我们用4∶1血清作纠正试验，结果如下：患儿APTT127.5秒，4∶1混合样本APTT37.2秒，可以纠正，基本可以排除血友病A。
    患儿输入冷沉淀后效果不好，考虑血友病B，即凝血因子Ⅸ缺乏。新鲜冰冻血浆中含有全部凝血因子及血浆蛋白，普通冰冻血浆中含有除凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅴ以外的凝血因子。
    我们赶紧联系临床医生，建议患儿改用新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆。
    可喜的是，我们隔日查看患儿的病历，并且与临床医生沟通后，发现患儿在输入新鲜冰冻血浆之后，出血症状已经有所控制。此时患儿的凝血因子检测结果也出来了，最后证实为凝血因子FⅨ缺乏！
    调整治疗方案后，患儿逐渐好转。

临床总结

   在临床工作中，APTT单独延长较为常见，其发生原因如下：1.肝素等药物引起；2.肝功能异常；3.存在狼疮抗凝物或者因子抑制物等；4.凝血因子缺乏等。此外，还需要排除标本、试剂、仪器本身原因。
    若可以通过APTT纠正试验纠正，则提示可能存在FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ等内源性凝血因子缺乏。然后，我们可以进一步确定是哪一种凝血因子缺乏，进行对症治疗。若不能通过APTT纠正试验纠正，则可能为凝血因子抑制物存在。
    另外，新生儿由于肝脏未发育成熟，凝血因子功能低下，临床医生应注意甄别。
    洛阳市妇幼保健院检验科主任、副主任技师张战军说，随着检验技术的不断发展，仪器自动化程度越来越高，在使用仪器时，要时刻思考；检验人就像临床医生的眼睛，责任重大。这个案例提醒我们，处理问题时要有临床思维，将检验知识与临床结合起来，从而提供有价值的诊断依据，这是检验人要做到的。