中医临证思维可指导中医未来的发展
□韦绪性

   中医学和思维学属于两种不同的学科体系，中医学属于理论实践的范畴，思维学归属于逻辑哲学的范畴。在理论及临床研究过程中，中医学与思维学时常出现多重学术关系的交叉和统一。在人类文明的发展过程中，包含在哲学体系的思维学对人类的进化及生产实践活动，从思想的高度，发挥认识、指导、发现规律、应用创新等作用。从这一方面讲，起指导实践作用的思维学与以临床实践为目的的中医学的交融是必然的。实际上，中医学从创立之初，就蕴含着独特的思维逻辑方式，比如阴阳学说、天人一体观等，这种思维建立在中国古代朴素的哲学基础上。随着时代的发展，中医思维也得到了逐步完善，蕴藏在浩瀚的中医典籍之中，传承至今。
    近年来，中医思维学的概念愈发被各种学术场合及期刊提及，成为中医学术研究者共识的专业概念，并在不断研究中，演变为一门融合中医学、中国古代哲学、中国传统文化等多学科精粹的学科。探微中医思维，特别是中医临证思维，对中医未来的发展有重要指导价值。中医临证思维实际上是指中医对生命和疾病的认知方式。笔者结合行医体会，就个人理解的中医临证思维与同道共鉴，以期共鸣。

整体思维

   中医是一门系统的科学，在起源至发展的每个阶段，都以整体思维认识人体，认为人与天地万物存在细微紧密的联系与沟通。
    整体就是统一性和完整性。人类社会及科学技术发展到今天，系统、可持续、整合、集成、组织等概念方兴未艾，大到世界政治经济、国家管理，小到企业组织运作、医学保健，对整体的认识和把握总是解决问题的焦点。
    中医自始至终将人体置身于天地宇宙之间，认为人与自然相互统一，比如《素问·宝命全形论》有“人以天地之气生，四时之法成”的文字记载。人在社会中，人体的变化同样与社会人文环境密切相关，中医主张“中知人事”“治病亦不失人情”，《黄帝内经》有“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”的文字记载。这种宏观思维决定了中医独特的诊治疾病思路。中医重视机体表现于外的异常征象，运用“望、闻、问、切”，四诊合参，把表征与病机组成综合证候，从总体把握病情，进而系统指导治疗。中医养生注重顺应自然，兼顾形神一体，形成了独具特色的养生观。正如“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”（《素问·四气调神大论》）等作为中医思维的主要组成，整体观对中医基础理论的建构起到主导作用。
    在西医学中，随着显微镜的出现，人们开始逐渐把视野深入更微观的结构中，生物及细胞之间的个性差异特征愈来愈被放大，各个病种及病理之间的细微差别逐渐被探明，这些极大地促进了生物及其他学科的发展。如今，中医开始探究中医、中药在现代生命科学中的依据，亦取得部分研究成果。中医的微观研究为其适应现代临床发展提供了切入点，也在一定程度上促进了中医药的现代化、国际化进展，获得了持久发展的可能。过于重视微观研究，忽视中医整体思维，会使中医的发展缺少特色。
    整体观是中医理论的基础，是古代唯物论和自然辩证法思想的体现，它贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗、预防、养生等各个理论体系中。

辨证思维

   辨证思维是中医的另一纲领性思维，体现了中医在整体认识下又注重具体的、个体化差异的观念，关注人体的复杂性、非线性特点。
    中医十分重视自身的理论体系在个体化中的应用，中医的思维逻辑丰富，蕴含在解决各种具体问题的过程中。在长期的临床实践中，中医逐渐形成了基于四诊基础上的辨证论治的诊疗思想，探索出辨证的概念、判断及推理模式，构建了矛盾分析式的逻辑体系。在科技欠发达的古代，人类对自身的组织结构了解甚微，中医即在实践中运用矛盾分析方法，在对立统一中把握生命在不同层次、方面、阶段的变化规律。六经辨证、八纲辨证、三焦辨证及卫气营血辨证等均是中医具体问题具体分析的智慧体现。
    中医辨证思维以“阴阳”为总纲和逻辑开端，以阴阳学说的对立制约、依存互根、消长转化、动态平衡观作为对立统一思维规律。《易经·系辞》有“一阴一阳之谓道”的文字记载，认为整个世界由阴阳两大势力组成，二者对立又统一，是构成世间一切事物的两种基本因素，《黄帝内经》及后世医家典籍均借助了阴阳这一概念来认识和说明人体的生理和病理，并不断充实，成为后世各种中医辨证学说创立的思想基础。在阴阳理论指导下的中医辨证分型论治，可全面把握患者的机体特性，掌握疾病的发展规律，选择适当的治疗时机和方法。中医的辨证思维建立在整体观上，统一人体与自然的关系，在明辨脏腑、经络、七情等因人制宜的基础上，因时制宜、因地制宜，就是中医辨证思维广泛而具体的体现。
    传统中医的辨证思维主要是辨证论治，即在结合四诊八纲的基础上，收集患者各种表观病理征象，司外揣内，审证求因，综合分析判断，来总体把握疾病本质，指导运用理、法、方、药对疾病进行诊疗。随着时代的变迁，中医的辨证思维也在与时俱进，在传统诊疗的基础上，不断融合现代循证医学的方法提高辨证论治水平，亦借助试验、研究使临床有效经验和成果得到客观量化的数据证明，这些成果促进了临床实践的应用和推广继承。中医的传统四诊也结合了日益发达的现代检测技术和手段，拓展了传统中医诊疗的视野和思路，改变了传统辨证的主观化不足，实现精准化、规范化辨证。众多现代先进生物技术，如病理生理学、细胞生物学和分子生物学等微观诊疗技术的不断发展，加之患者对自身机体日益重视和对精细化、直观化的诊疗需求，也使中医不断改进传统模糊的辨证诊疗模式，将辨证与辨病相结合，实现在整体辨证的基础上，对病有针对性治疗，使辨证论治有更加明确的目标，制定更加可行的个性化治疗方案，获得更好的临床疗效。

平衡思维

   阴阳是中医辨证的总纲，是中医对人体的生理状态和病理状态的认识。“以平为期”“阴平阳秘”是中医平衡思维的代表。
    调和阴阳是中医治疗的基本原则。《素问·至真要大论》提出“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，目的是根据正邪的盛衰，阴阳的虚实，用相应的方法调整人体机能，以达到平和、协调、稳定的状态。中医的平衡思维并非一成不变的僵化平衡，中医从来没有孤立静止地看问题，中医认为的人体平衡是一种动态的平衡。《道德经》提出“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，指出阴阳在动态平衡中衍生万物。不论是中医阴阳平衡还是现代的“内环境稳态”，都是一种动态的平衡。动态平衡性是所有系统的基本特征。
    有医家指出，人体的动态平衡仅处于理想状态下，在现实生活中，人体受多种因素影响，常处于非平衡状态。比如朱丹溪提出了“阳常有余”“阴常不足”的理论，认为阴阳是动态增减的。这种非平衡态并不是病理表现，而是一种使人体趋向于某种病理反应的生理状态。“天人相应”认为人体的系统处于开放状态，故人体内环境会随着年龄、地域及社会关系的不同而有所偏颇。比如中医体质学说即根据年龄、性别等因素，将人分为多种体质类型：小儿多为纯阳之体，女性多为血虚体质；西北之人，多为燥盛体质；富贵使人易生痰湿，贫苦之人多虚弱。
    无论是生理性的不平衡，还是病理上的不平衡，中医平衡思维皆对其发挥指导作用。灵活运用理、法、方、药辨证辨病施治，用药物偏性纠正机体之偏性，使“寒者热之”“热者寒之”“虚则补之”“实则泻之”等，调整“太过”与“不及”，从而逐步实现阴阳平衡。中医的优势就在于调整阴阳而不破坏人体正常平衡，具有双向调节作用，故只要辨证用药得当，就不会出现温阳而伤阴，补阴则损阳的现象。
    目前，中医学正处于既要保持传统特色，又要现代化的境遇之中，通过临床实践及实验研究已取得许多突破性进展，但仍未深入触及中医现代化之精髓，用一些数据和公式来阐释中医学的博大内涵仍显苍白。作为中医辨证思维，能否帮助中医在现代化的进程中，以新的视角展现其古老的思想精神，获得更有力的发展动力和更明确的未来走向，仍需更多探索。
    （作者为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）