□韩新巍 周朋利
大多数人都听说过脑梗死、心肌梗死,这是两类十分凶险的疾病,但梗阻发生在下肢部位,就会引发下肢动脉闭塞症,俗称“腿梗”。“腿梗”听起来比较陌生,其实它是一种常见疾病,可严重危害人们的健康。 什么是下肢动脉闭塞症 急性“腿梗”的主要症状是突然下肢疼痛、下肢发凉、麻木、苍白。如不及时治疗,病情会迅速发展导致肢体坏死。 急性“腿梗”的主要病因是动脉栓塞和急性下肢动脉血栓形成。慢性“腿梗”的主要病因是下肢动脉粥样硬化,主要表现为下肢凉、麻木、无力,间歇性跛行和静息痛,肢体缺血性溃疡、坏疽等。症状缓慢加重,易被忽视,或被当成腰腿痛、血气不和治疗。 引发动脉粥样硬化的原因中最重要的是高血压病、高脂血症和吸烟。此外,与肥胖、糖尿病、运动不足、精神紧张、高龄、家族病史、脾气暴躁等都有关系。抽烟是动脉粥样硬化“腿梗”的主要元凶。因此,为了健康和家人幸福,请戒烟! 诊断 踝肱指数测定是最基本的无损伤血管检查方法,易操作,可重复,可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。 踝肱指数计算方法是踝部动脉(胫后动脉或足背动脉)收缩压与上臂收缩压(取左右手臂数值高的一侧)的比值。正常值为1.0~1.4,踝肱指数≤0.9可诊断为下肢缺血。 彩色多普勒超声检查为无创的初步检查方法,可作为筛查检查。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案,可根据需要做进一步的磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等检查。 下肢动脉闭塞症的主要诊断标准:1.年龄>40岁;2.有吸烟、糖尿病、高血压病、高脂血症等高危因素;3.有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现;4.缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失;5.踝肱指数≤0.9;6.彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条,就可以给出临床诊断。 治疗 内科治疗 针对心血管危险因素的治疗有降脂药物治疗、抗高血压药物治疗、糖尿病治疗、戒烟、抗血小板和抗凝治疗。运动和康复治疗,规律的有氧运动可改善行走距离、生活质量和生活能力。全身性药物治疗效果不佳,只能作为辅助治疗,改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状,不能开通已经闭塞的血管,且有较高的出血并发症发生率。 手术治疗 手术取栓、血管旁路和动脉内膜剥脱术是下肢血运重建的有效方法。但下肢动脉硬化闭塞症患者多为高龄,且常合并其他基础疾病,难以耐受较大的手术创伤,或在心理上不愿接受大创伤性的手术方式。 介入治疗 介入治疗融合了内科保守治疗和外科手术治疗的优势,且兼具诊断和治疗的双重意义;在对下肢动脉的狭窄或闭塞程度、范围等进行精确而全面的评估后,能够立即转入治疗,尤其对糖尿病足患者,一期截肢后可能出现伤口不愈合等并发症,优先开通血管、恢复血运尤为重要。相对于手术治疗而言,介入治疗具有创伤小、重复性强、术后恢复快、并发症少等优点,如果治疗失败还可选择开放手术治疗,因而逐渐成为下肢动脉闭塞症治疗的主流手段。 介入治疗下肢动脉闭塞有以下几种方式: 导管介入溶栓术 患者如伴血栓形成或血栓栓塞,通常可经导管团注尿激酶先行溶栓;部分患者可配合试行血栓抽吸术,以改善疗效。此方法也适用于介入治疗后的急性血栓形成,可经导管团注尿激酶溶栓,必要时留置导管2天~3天,进行持续溶栓,溶栓后再次进行动脉造影,评估溶栓效果。 经皮腔内血管成形术 包括球囊扩张和支架植入,该术式是下肢动脉闭塞症的主要介入技术,适用于从髂动脉直至足背动脉弓的各个节段。在导丝通过狭窄或闭塞段后,即可引入与目标血管匹配的球囊导管,连接压力泵进行扩张成形,可多次扩张。髂动脉支架的远期效果优于单纯的球囊扩张,不仅能够避免球囊扩张引起的血管弹性回缩等难题,还可减少远端栓塞等导致的血栓形成,可一期植入支架以取得较好的远期通畅率。此外,如病变动脉在球囊扩张后出现影响血流的夹层或残余狭窄,则需再次植入支架。支架的选择目前仍以自膨式金属裸支架为主,而覆膜支架可明显抑制支架内的内膜增生,减少支架内再狭窄的发生。对于腘动脉及膝下动脉则以单纯球囊扩张为主。 机械性血栓(或斑块)切除术 对导管溶栓疗效不佳或有溶栓禁忌者,能够大大加快溶栓进程;而对于动脉壁的硬化斑块,则可借助斑块切除系统给予微创消除,并恢复动脉血流。 其他新技术 切割球囊对膝下动脉顽固性狭窄的治疗、冰冻球囊对糖尿病患者股浅动脉狭窄的治疗、药物涂层球囊对股腘动脉狭窄的治疗等,都有较好的表现。在无禁忌证的前提下,恢复血运的患者均应长期口服抗血小板药物。根据远端吻合口部位及流出道血管的条件及通畅情况,应适当加用抗凝药物。联合使用抗血小板及抗凝药物治疗的患者,需要特别关注有无出血风险。 (作者供职于郑州大学第一附属医院) |