□韩新巍 周朋利

   大多数人都听说过脑梗死、心肌梗死，这是两类十分凶险的疾病，但梗阻发生在下肢部位，就会引发下肢动脉闭塞症，俗称“腿梗”。“腿梗”听起来比较陌生，其实它是一种常见疾病，可严重危害人们的健康。
什么是下肢动脉闭塞症
    急性“腿梗”的主要症状是突然下肢疼痛、下肢发凉、麻木、苍白。如不及时治疗，病情会迅速发展导致肢体坏死。
    急性“腿梗”的主要病因是动脉栓塞和急性下肢动脉血栓形成。慢性“腿梗”的主要病因是下肢动脉粥样硬化，主要表现为下肢凉、麻木、无力，间歇性跛行和静息痛，肢体缺血性溃疡、坏疽等。症状缓慢加重，易被忽视，或被当成腰腿痛、血气不和治疗。
    引发动脉粥样硬化的原因中最重要的是高血压病、高脂血症和吸烟。此外，与肥胖、糖尿病、运动不足、精神紧张、高龄、家族病史、脾气暴躁等都有关系。抽烟是动脉粥样硬化“腿梗”的主要元凶。因此，为了健康和家人幸福，请戒烟！
诊断
    踝肱指数测定是最基本的无损伤血管检查方法，易操作，可重复，可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。
    踝肱指数计算方法是踝部动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂收缩压（取左右手臂数值高的一侧）的比值。正常值为1.0～1.4，踝肱指数≤0.9可诊断为下肢缺血。
    彩色多普勒超声检查为无创的初步检查方法，可作为筛查检查。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案，可根据需要做进一步的磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等检查。
    下肢动脉闭塞症的主要诊断标准：1.年龄>40岁；2.有吸烟、糖尿病、高血压病、高脂血症等高危因素；3.有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；4.缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；5.踝肱指数≤0.9；6.彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条，就可以给出临床诊断。
治疗
    内科治疗 针对心血管危险因素的治疗有降脂药物治疗、抗高血压药物治疗、糖尿病治疗、戒烟、抗血小板和抗凝治疗。运动和康复治疗，规律的有氧运动可改善行走距离、生活质量和生活能力。全身性药物治疗效果不佳，只能作为辅助治疗，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状，不能开通已经闭塞的血管，且有较高的出血并发症发生率。
    手术治疗 手术取栓、血管旁路和动脉内膜剥脱术是下肢血运重建的有效方法。但下肢动脉硬化闭塞症患者多为高龄，且常合并其他基础疾病，难以耐受较大的手术创伤，或在心理上不愿接受大创伤性的手术方式。
    介入治疗 介入治疗融合了内科保守治疗和外科手术治疗的优势，且兼具诊断和治疗的双重意义；在对下肢动脉的狭窄或闭塞程度、范围等进行精确而全面的评估后，能够立即转入治疗，尤其对糖尿病足患者，一期截肢后可能出现伤口不愈合等并发症，优先开通血管、恢复血运尤为重要。相对于手术治疗而言，介入治疗具有创伤小、重复性强、术后恢复快、并发症少等优点，如果治疗失败还可选择开放手术治疗，因而逐渐成为下肢动脉闭塞症治疗的主流手段。
    介入治疗下肢动脉闭塞有以下几种方式：
    导管介入溶栓术 患者如伴血栓形成或血栓栓塞，通常可经导管团注尿激酶先行溶栓；部分患者可配合试行血栓抽吸术，以改善疗效。此方法也适用于介入治疗后的急性血栓形成，可经导管团注尿激酶溶栓，必要时留置导管2天~3天，进行持续溶栓，溶栓后再次进行动脉造影，评估溶栓效果。
    经皮腔内血管成形术 包括球囊扩张和支架植入，该术式是下肢动脉闭塞症的主要介入技术，适用于从髂动脉直至足背动脉弓的各个节段。在导丝通过狭窄或闭塞段后，即可引入与目标血管匹配的球囊导管，连接压力泵进行扩张成形，可多次扩张。髂动脉支架的远期效果优于单纯的球囊扩张，不仅能够避免球囊扩张引起的血管弹性回缩等难题，还可减少远端栓塞等导致的血栓形成，可一期植入支架以取得较好的远期通畅率。此外，如病变动脉在球囊扩张后出现影响血流的夹层或残余狭窄，则需再次植入支架。支架的选择目前仍以自膨式金属裸支架为主，而覆膜支架可明显抑制支架内的内膜增生，减少支架内再狭窄的发生。对于腘动脉及膝下动脉则以单纯球囊扩张为主。
    机械性血栓（或斑块）切除术 对导管溶栓疗效不佳或有溶栓禁忌者，能够大大加快溶栓进程；而对于动脉壁的硬化斑块，则可借助斑块切除系统给予微创消除，并恢复动脉血流。
    其他新技术 切割球囊对膝下动脉顽固性狭窄的治疗、冰冻球囊对糖尿病患者股浅动脉狭窄的治疗、药物涂层球囊对股腘动脉狭窄的治疗等，都有较好的表现。在无禁忌证的前提下，恢复血运的患者均应长期口服抗血小板药物。根据远端吻合口部位及流出道血管的条件及通畅情况，应适当加用抗凝药物。联合使用抗血小板及抗凝药物治疗的患者，需要特别关注有无出血风险。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）