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牙源性下行性纵隔脓肿案例分析 |
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□许丽君 王龙安 赵 桃 秦历杰
许多牙痛患者往往涉及上颌窦病变、三叉神经痛以及牙源性病变等专科性疾病，经口腔科专科检查后，比较容易诊断。也有部分患者尤其是老年患者，其牙痛的发生与心脏牵涉性痛相关，称为“心源性牙痛”，若不被及时发现，易延误最佳治疗时机。该案例结合河南省人民医院急诊重症监护病房收住的一例以“牙痛”为首发症状的牙源性下行性纵隔脓肿，探讨该病的诊断与治疗，以提高对该病的认识。案 例
李某（化名），女性，59岁，既往体健，以牙痛5天，胸闷伴声音嘶哑1天为主诉由当地医院转入笔者所在医院就诊。患者5天前出现牙痛，伴颜面部肿胀，抗炎治疗效果不明显，后出现颈部肿胀，1天前出现胸闷气短，声音嘶哑，偶有咳嗽、咯痰，痰为白色黏痰。患者在当地医院经CT检查，结果显示：1.咽旁间隙广泛积气，炎性变并气道狭窄；2.颈部、纵隔内、气管旁脂肪间隙广泛积气，炎性变；3.右肺炎性变伴右侧胸腔积液。
患者入院后查体结果显示：体温38摄氏度，脉搏122次/分钟，呼吸频率25次/分钟，血压140/70毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），神志清，精神差，声音嘶哑，颈部肿胀，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音弱，以右下肺为主，可闻及湿啰音，其余查体未见异常。
辅助检查：血常规检查白细胞13×109/升，中性粒细胞比例93.04%，C反应蛋白>200毫克/升，降钙素原32.69纳克/毫升。大小便正常，肝肾功能正常。胸部及颈部CT检查结果显示为：1.左侧腮腺区、双侧咽旁间隙、颌下、甲状腺周围组织内、纵隔及右肺门组织间隙多发积气，考虑弥漫炎性病变；2.双肺炎症，右肺下叶部分不张；3.右侧胸腔积液，部分包裹性液气胸；4.心包积液。
入院诊断：纵隔脓肿，脓毒症。患者入院给予留取样本培养后，立即给予经验型联合应用广谱抗生素治疗，抗菌谱覆盖革兰阴性菌、阳性菌和厌氧菌，并于第2天在急诊进行胸腔镜下纵隔脓肿切开引流术，术中引流出黄色脓液800毫升，术后留置橡胶管引流，每天应用稀释碘伏消毒液、生理盐水交替冲洗，每日更换敷料。后动态监测感染指标，复查CT提示较前好转不明显，考虑引流不彻底，又进行间隙感染切开引流术，术中引流出黄色脓液50毫升，术后留置负压引流，每天加强换药频次。营养支持方面，采用肠内联合肠外营养的方式满足患者机体需要，补充适量的碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、谷氨酰胺、电解质、微量元素及维生素等，必要时输注白蛋白及血制品。给予以上综合治疗后，患者除入院第3天出现发热，体温最高为39.4摄氏度，后体温逐渐下降，住院期间体温正常，感染指标逐渐好转；营养支持方面经给予肠内营养联合肠外营养的方式，患者未出现营养不良的状况。该例患者经治疗4周后出院，出院1个月后来医院复查，其生活质量未受影响。
讨 论
纵隔脓肿是指由金黄色葡萄球菌侵入纵隔的组织或血管内，使其组织坏死、液化，形成脓液聚积的急性结缔组织化脓性感染。1983年Estrera（音译：埃斯特拉）等首次提出下行性坏死性纵隔炎的概念，是指颈部感染经颈深筋膜间隙下行，进而引起的纵隔坏死性蜂窝织炎，是一种致死性炎性疾病。该疾病起病隐匿，症状不典型，易延误诊断，病死率较高。
下行性纵隔炎常见于牙源性感染，牙源性感染者脓液从口底的下颌舌骨膜穿过，通过颌下间隙，再沿颌下隙包膜与翼内肌进入咽旁间隙，然后沿颈动脉鞘到达颈部间隙。要发生纵隔感染，必经过颈深筋膜间隙。颈深筋膜有3个比较重要的间隙，分别是气管前间隙、颈前间隙、椎前间隙。牙源性感染者的脓液由于重力和胸腔内负压的作用可以通过这三个间隙进入纵隔。据有关文献报道，约22%的纵隔脓肿是由颈深部感染向下扩散所致。该例患者由牙痛起病，声音嘶哑，颜面部肿胀，符合牙源性感染的特点。
纵隔脓肿形成脓液后可破入胸膜腔形成脓胸及脓气胸，出现呼吸困难甚至感染性休克。据有关文献报道，牙源性下行性纵隔炎的病死率为16.7%~33.3%。早期纵隔炎在胸片上常常没有阳性表现，当胸片提示纵隔增宽、胸腔积液时，患者往往已经出现十分严重的感染症状。目前，早期诊断往往依靠下颌骨颈胸部CT扫描。典型的影像学表现有：包绕纵隔结构正常的脂肪平面消失，纵隔增宽，纵隔内积气，纵隔周围积液等。通过扫描下颌骨颈胸部CT，可以了解患者纵隔感染的范围，初步明确病变部位，正确认识脓肿的位置，为下一步进行外科手术胸腔引流提供依据，促进疾病恢复。
因下行性坏死性纵隔炎为多间隙感染，明确诊断后及时清创，并给予充分引流脓液，是治疗的有效手段。该患者一经确诊立即进行纵隔脓肿切开引流，术中即引流出800毫升脓液，术后加强引流、抗感染及营养支持，后动态监测感染指标，复查联合颈胸部CT较前好转不明显，考虑引流效果不理想，于术后7天行间隙感染切开引流术，该患者治疗4周后好转出院。该患者遗憾的是细菌培养一直未见阳性结果，考虑与一直使用大量广谱抗生素有关。
综上所述，牙源性下行性纵隔炎尽管发病率低，但病情凶险，发展迅速，应引起临床医生足够的重视。一经确诊，及时给予切开引流，联合使用抗生素，加强营养支持和术后护理，能极大地提高抢救成功率，降低病死率。
（作者供职于河南省人民医院）
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