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小腿动脉闭塞的介入治疗 |
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□韩新巍 毕永华 李兆南
下肢疼痛发凉、脚趾发黑坏死、足部溃疡经久不愈可见于长期糖尿病血糖控制不好以及长年吸烟者，最多见于糖尿病患者（占90％），故而称其为糖尿病足。长期患有糖尿病、高血压病，抽烟等可引起严重动脉硬化，动脉硬化会导致下肢动脉闭塞，闭塞动脉远端肢体缺血，缺血引起皮肤、肌肉、骨骼坏死，坏死后可出现皮肤溃疡、趾坏疽等，并且经久不愈。
糖尿病动脉硬化所致的膝关节以下动脉狭窄发展迅速，常累及多支血管的多个节段，若未接受恰当的治疗，严重动脉狭窄肢体缺血者有半数患者会在1年内不得不进行截肢。糖尿病足部溃疡和足趾坏死者膝下动脉狭窄闭塞高于膝上动脉，膝下双支动脉闭塞占50%以上；膝下动脉闭塞多见于胫前动脉及胫后动脉，这两条血管是足背动脉及足底动脉的主要供血血管，是下肢和足部血流的关键动脉，开通其中一条血管即可明显改善足部血供，帮助溃疡愈合。
糖尿病足的
小腿动脉闭塞的诊断
膝关节下小动脉闭塞表现为缺血性间歇性跛行、静息痛、足溃疡和足趾坏疽等，踝部动脉收缩压<50毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）或趾动脉收缩压<30毫米汞柱。足背动脉搏动消失，皮肤冰凉，出现上述症状可进行腹盆部与下肢动脉的彩超检查，可以发现股动脉、腘动脉，胫前、胫后动脉的狭窄、闭塞等。进一步CTA（CT血管造影）或MRA（磁共振血管造影）检查，扫描范围从腹主动脉下段一直到足部，全面显示腹主动脉下段、双侧髂总动脉，股浅、股深动脉以及下肢动脉远端，准确测量动脉闭塞长度、判断闭塞动脉侧支循环形成情况与远端流出道血管条件，制定球囊扩张或内支架植入的具体治疗方案。目前DSA（数字减影血管造影）仍是诊断的金标准，但作为有创检查，一般不单独用于小动脉阻塞的诊断，通常在介入治疗时进行，以进一步验证动脉闭塞的范围、长度，侧支循环建立程度等。
糖尿病足的
小腿动脉闭塞的介入治疗
膝关节以下的动脉纤细，直径在3毫米左右，动脉硬化导致的严重狭窄或闭塞，无论是内科药物治疗还是外科取栓、搭桥与溃疡换药治疗，效果均不佳。十多年来开展的血管球囊扩张成形术与内支架植入术等介入治疗技术，为下肢动脉闭塞缺血带来了理想的疗效。随着闭塞动脉管腔的开通、血流重新通畅可有效缓解疼痛，促进溃疡愈合，恢复下肢行走，提高患者生活质量，降低截肢率。
常用的介入治疗方法
1.经导管药物灌注术。对于相对年轻的患者，闭塞动脉两端具有比较丰富的侧支循环者，或者闭塞远端流出道差，缺乏血管主干者，将导管插至闭塞动脉近心端，经导管持续匀速局部灌注扩血管药如罂粟碱、前列腺素等，留置导管连续灌注3天~5天，促使侧支循环血管网的广泛建立，改善远端血流，缓解缺血症状，延缓病程发展。该方法费用低廉，方法简单，可以反复进行。采用局部药物灌注既增加了局部血药浓度，提高疗效，又可降低全身不良反应。对于急性血栓栓塞者，局部灌注尿激酶溶栓，可加速局部血栓溶解并降低全身出血风险。
2.经皮球囊扩张成形术。膝下动脉内径较细，多为长段或多节段改变，尚无开发出来直径如此细小的合适的内支架。对膝关节以下这些细小动脉的动脉硬化性狭窄与闭塞，采用高压长球囊进行扩张成形术治疗，可迅速恢复远端组织供血，促进溃疡愈合。近年使用的药物球囊技术，极大提高了长期有效率。
3.内支架植入术。膝上动脉管径粗大，闭塞时植入的支架维持动脉的长期通畅率。近年来，药物洗脱支架的应用，支架上携带的紫衫醇等药物可以抑制血管内膜细胞增殖，与球囊扩张和普通内支架相比，药物洗脱支架明显降低了靶病变再狭窄率和截肢率。
4.斑块旋切成形术。带有旋切刀片的旋切导管切除动脉管壁上的动脉硬化斑块，并将斑块抽吸取出体外。理论上血管不会出现弹性回缩，但动脉硬化几乎是动脉壁全层受累，仅切除突入管腔内的斑块，不能解决硬化动脉管壁的全部问题，有较高的再狭窄率，多数病例旋切后还要配合球囊扩张或内支架植入。
5.自体干细胞移植，是近年发展起来的一项新技术。原理是利用干细胞的自我更新、可塑性和多项分化潜能，移植后能分化成多种细胞成分，促进组织再生，使患处侧支循环形成血运重建，溃疡愈合。《糖尿病足诊治指南》建议，对糖尿病膝下动脉病变，可首选骨髓干细胞移植治疗，疗效比较好。目前，已用于临床治疗的有骨髓单核细胞移植、脂肪源性干细胞移植、骨髓间充质干细胞移植以及外周血干细胞移植等。
治疗膝下动脉硬化闭塞性病变的方法很多，每种方法有其自身的优点与不足，应根据患者的自身情况来选择合适的治疗方案。学者们也在探索更完美的方式，各种新兴材料与科技层出不穷，如生物可吸收支架、超声消融等，尚需进一步探索。各种介入治疗技术的长期效果，除了介入技术本身的因素外，控制好血糖、血压和彻底戒烟也是维持长期疗效不可忽视的重要影响因素。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）
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