主髂动脉闭塞的外科手术治疗

郭学利

主髂动脉闭塞病变位于腹主动脉分叉周围，累及双髂和双股动脉。急性闭塞多继发于主动脉骑跨栓或者其他继发血栓，慢性闭塞的原发病主要为动脉硬化。造影是其诊断的金标准。同时，CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管造影）、彩超和ABI（踝肱指数）也对本病的诊断和治疗具有重要的意义。早期治疗该病，采用内膜剥脱术和自体血管移植，随着血管材料、开放手术和腔内技术的发展，人工血管旁路转流和腔内治疗已经成为治疗本疾病的常用方法。　

　Leriche 综合征（血管外科比较常见的大动脉闭塞性疾病之一）是指腹主动脉远端和髂动脉严重狭窄和（或）闭塞，主要表现为下肢间歇性跛行、阳痿和股动脉搏动消失 。

关于Leriche 综合征的治疗，有保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。

随着国内人口老龄化越来越严重，Leriche 综合征的发病率逐渐增加。虽然外科手术是本病首选的治疗方式，但是随着血管腔内治疗技术的不断发展，大部分 Leriche综合征患者逐渐倾向于选择微创的腔内治疗 。对缺血不严重、病情稳定和身体情况不能耐受手术的患者，可以采用保守治疗。保守治疗首先需要避免相关高危因素，例如戒烟、控制血糖和血脂，同时应用药物治疗，主要用于改善侧支循环、缓解疼痛、防止感染和促进溃疡愈合。
　《外周动脉疾病管理指南更新（TASC II）》建议，TASC A 型患者首选介入治疗，TASC B 型患者倾向于介入治疗，TASC C 型患者倾向于外科手术治疗，TASC D 型患者首选手术治疗。

　　腔内治疗因为创伤小、对男性性功能无影响和住院时间短等优点，临床应用越来越广泛。优点是采用球囊扩张和支架植入的方法，对短段和局限性病灶进行治疗，成功率≥ 90％。不足之处是导丝不容易通过长段狭窄闭塞病变，会诱发血管破裂、远端肢体栓塞和远期再狭窄，同时高额费用也限制了其在临床上的应用。

　外科手术治疗主要包括主动脉内膜剥脱术、主髂（股）动脉人工血管转流术和解剖外途径转流术。这些手术方式的有效性和安全性已经在长期的患者随访和大量病例中得到证实。因此，外科手术仍然是此种疾病的首选治疗方法。

主髂动脉内膜剥脱术　　20 世纪 50 年代，内膜剥脱术应用于主髂动脉闭塞的治疗。手术时需要充分暴露病变血管，病变远端不超过 EIA（髂外动脉） 起始处 2厘米，充分游离病变血管内膜，完整去除并且固定近远端内膜，防止活瓣形成。内膜剥脱术有以下优点：⑴不需要材料植入，减少感染风险；⑵  操作简易，费用相对比较低；⑶  在保证肠系膜下动脉血供基础上增加了髂内动脉的血流。对年轻的局限性主髂动脉闭塞具有比较大的优势，能改善患者阳痿的症状。目前，临床上内膜剥脱术被更多地应用于与血管转流相结合的手术。

主髂（股）动脉人工血管转流术　　随着人工血管的应用，主髂（股）动脉人工血管转流术开始应用于主髂动脉下肢动脉血运重建。得益于远期通畅率高（10 年通畅率达 80％），主髂（股）动脉人工血管转流术发展至今，得到了广泛应用 。　　

近端吻合即腹主动脉端的吻合，主要包括端-端吻合和端-侧吻合。端-端吻合主要应用于动脉出现瘤样改变或者腹主动脉完全闭塞的患者。端-端吻合的优点包括：⑴ 符合血流动力学；⑵ 避免因侧壁钳钳夹引起血栓形成； ⑶ 吻合口动脉瘤发生率低； ⑷  人工血管后腹膜覆盖，发生肠瘘概率低；⑸ 术后一旦血栓形成，更方便通过取栓导管取栓或者介入治疗。端-侧吻合常应用于以下情况：⑴ 肠系膜下动脉粗大、通畅；⑵ 肾动脉、CIA（髂总动脉）和 EIA 异位起源于腹主动脉下端；⑶ EIA 闭塞，而腹主、髂总和髂内动脉通畅。端-侧吻合的优点包括：⑴ 保留了盆腔脏器血供，在避免间歇性跛行的同时，性功能障碍明显改善；⑵ 可以避免端-端吻合导致无反向血流引起的盆腔脏器缺血；⑶ 可以避免端-端吻合血管闭塞引起的严重下肢缺血坏死。　　

远端吻合口常选择股动脉，尤其适合股浅动脉闭塞者，其原因在于操作简单、血管显露快和吻合方便，同时能更好地保证良好的流出通道直接至股深动脉。主-股旁路与主-髂旁路相比较，远期通畅率更高。因此，主-股动脉转流术几乎成为主要的主髂动脉闭塞的手术方法。随着对机体侧支循环建立的重视，例如发现有后腹膜和盆腔存在广泛的侧支循环，临床考虑先进行血栓内膜剥脱术，而吻合口应该尽量位于髂动脉上。

解剖外途径转流术　　解剖外途径转流术是指转流人造血管不经过正常解剖和生理位置而重建血运。常见的解剖外转流途径主要包括股-股和腋-股。解剖外途径的优点在于减少了开腹手术的风险，患者术后恢复比较快，适用于不能承受麻醉手术，又不适合腔内治疗的危重患者。对单侧髂动脉闭塞病变，可以采用股-股动脉转流术。

据文献报道，股-股动脉转流术具有比较高的远期通畅率，5 年可以达到 90％，与主-股动脉转流术相比较，无明显差异，是一种创伤小、效果佳的选择。腋-股动脉转流术远期通畅率低。

腹腔镜下主-股动脉转流术　　目前，国外一些大型医疗中心开展了腹腔镜下主- 股动脉转流术，包括手法辅助腹腔镜和腹腔镜辅助下小切口手术，及机器人辅助腹腔镜和完全腹腔镜下手术等，在患者术后恢复时间和住院时间方面，优于开腹手术。腹腔镜下主-股动脉转流术仍然处于早期阶段，其安全性和可行性已经得到证实；但是因为术中显露困难和血管阻断时间长等问题，不容易被广泛推行，其治疗效果尚需要长期随访和大样本调研。　　

对于复杂 Leriche 综合征的治疗，需要结合以上几种手术方式，既可以减少手术风险，又可以保证手术的远期成功率，必要时结合远端股-腘动脉旁路术或者膝下介入技术解决肢体远端缺血症状，以达到更好的临床效果。这将成为治疗 Leriche 综合征的趋势。