冻胚移植的内膜准备
□孔平平

   自1978年第一例试管婴儿诞生至今，辅助生殖技术迅速发展。1983年，首例通过冻融胚胎移植技术（FET）妊娠成功。FET作为体外受精-胚胎移植的一项重要补充，在辅助生殖技术中发挥着越来越多的作用。FET增加了每单次采卵后的累计妊娠率，同时也降低了卵巢过度刺激综合征的发生率。某些在采卵周期由于客观原因不能进行移植的患者，可以将胚胎冷冻保存，至合适的时机再进行胚胎复苏移植。
    目前冻胚移植周期的内膜准备方法，有以下几种：自然周期，刺激周期，人工周期和降调+人工周期。由于每个患者存在个体差异，在选择内膜准备方式时，医生会根据患者自身的情况，制定个体化方案。
    自然周期
    适用人群：月经周期规律、有正常排卵，且内膜生长良好的患者。
    具体方法：于月经周期第8天~第10天开始进行阴道B超检查，监测卵泡发育和子宫内膜的情况，当优势卵泡大于14毫米时，测尿LH（促黄体生成素）试纸，必要时给予绒毛膜促性腺激素肌注，确定排卵日期。排卵后3天~5天，即可解冻胚胎移植，移植后使用黄体支持。理想的内膜厚度是8毫米~14毫米。
    优点：卵泡自然生长，使用药物较少。
    缺点：监测卵泡次数可能稍多，患者往返医院次数稍多，错过排卵时间，可能需要取消周期。
    刺激周期
    适用人群：通过轻微诱导单卵泡生长发育及排卵，促进内膜同步生长。因此适用于月经周期不规律或月经规律但自然周期治疗无优势患者，卵泡或卵泡发育停滞的患者，以及希望通过模拟自然周期排卵创造内膜种植环境的患者。
    具体方法：患者在月经开始后第3天~第5天口服克罗米芬或来曲唑，共5天，后期根据卵泡生长大小及内膜厚度，适当添加小剂量促排卵药物以促使卵泡生长，或者补充雌激素以改善子宫内膜条件。阴道B超监测优势卵泡大于14毫米，采用尿LH试纸检测尿LH为阳性，子宫内膜厚度合适时，注射HCG（人绒毛膜促性腺激素）激发排卵。3天~5天后解冻胚胎移植，并持续黄体支持。
    优点：使用促使卵泡生长的药物剂量较少。
    缺点：主要针对既往卵泡生长异常的患者，可能出现卵泡再次发育不良，或者多卵泡发育情况，严重时有卵巢过度刺激风险。可能需要取消周期。
    人工周期
    适用人群：激素替代周期仅生长内膜，无须卵泡发育，因此排卵不规律、无排卵、黄体功能不全、促排卵效果不佳、子宫内膜较薄者均可试用，但需要排除雌激素应用禁忌证。
    具体方法：于月经来后第2天~第4天使用雌激素（补佳乐/芬吗通红片），7天后每隔3天～5天应用B超监测内膜厚度，当内膜厚度适合后加用孕激素（如地屈孕酮、雪诺酮、安琪坦或者黄体酮针），使内膜转化为分泌期。转化前需要评估内膜厚度、形态，抽血测激素水平。应用黄体酮3天~5天后解冻，进行卵裂期胚胎移植或进行囊胚移植，并持续黄体支持。
    优点：无须卵泡生长，监测方便，控制性较强。
    缺点：需要服用激素替代药物，部分患者服用药物剂量可能较大，可能有药物不良反应，且妊娠后还需要维持用药直至胎盘功能建立。
    降调+人工周期
    适用人群：子宫腺肌症、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症及反复移植失败的不孕患者。
    具体方法：月经周期第2天~第4天给予长效GnRH-a（曲普瑞林）3.75毫克，注射后第20~28天评估子宫的大小、形态，肌层回声和CA125（一种糖蛋白）等指标，考虑是否需要再次注射。降调后符合条件则采用人工周期，使用雌激素（补佳乐/芬吗通红片），7天后每隔3天~5天应用B超监测内膜厚度，当内膜厚度适合后加用孕激素（如地屈孕酮、雪诺酮、安琪坦或者黄体酮针），使内膜转化为分泌期。转化前需要评估内膜厚度、形态、抽血测激素水平。应用黄体酮3天~5天后解冻行卵裂期胚胎移植或行囊胚移植，并持续黄体支持。
    优点：可以为子宫内膜异位症和子宫腺肌症或腺肌瘤患者提供一个良好的子宫内膜环境，进而提高临床妊娠率。
    缺点：降调中因为雌激素水平过低，患者容易出现潮热、出汗、睡眠不好、生殖道萎缩、骨质疏松等不良反应，需要反向添加少量雌激素以减轻症状，且后期需服用激素替代药物，部分患者药物剂量可能较大，可能有药物不良反应，且妊娠后还需要维持用药，直至胎盘功能建立。
    可以说，内膜准备方案的个体化是FET成功的重要环节。
 （作者供职于郑州大学第三附属医院）