□高亚丽

    任何护理差错都会影响治疗工作或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此，积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。对护理中出现的问题进行分析，吸取教训，及时采取整改措施是提高优质护理服务质量、改善医患关系的重要环节。今天，笔者和大家分享一些护理案例，希望对大家的工作有所帮助。案例一

   某日，一个实习生根据医嘱执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸好被带教老师及时发现，并立即制止操作，从而避免了一起严重护理差错发生。
    原因分析：1.该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实，未认识到胰岛素的特殊性，未意识到由于加药剂量不当可能引发的严重后果。2.护理安全意识差：该实习生曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄所致。
    吸取教训及整改措施：1.在全科护士会议上通报此事，加强护理安全护理意识培训。2.强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则，保持严谨的教学态度。3.指导实习生在临床实习过程中，一定要有认真负责、态度严谨的学习精神。

案例二

   某日，由于一位患者的心率快（145次/分），医生开出医嘱西地兰0.4毫克静脉推注，某低年资护士执行药物操作时取出4支西地兰（西地兰剂量0.4毫克/支）欲加药，所幸，当时旁边有一位资深护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量是多少？该护士经过仔细查对后，才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一起严重护理差错发生。
    原因分析：1.未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆，她当时脑海里就误以为西地兰是0.1毫克/支），所以未多想就拿了4支西地兰。2.临床经验不足：虽然认识到西地兰的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。3.该护士一贯工作利索，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
    吸取教训及整改措施：1.在全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识培训，并强调其重要性。2.切忌凭主观臆想行事。3.在配药前要做到两人查对。

案例三
    某日上午，门诊来了一位急诊患者，医生匆忙开好医嘱，即上手术室做手术（因手术室催得紧急），到中午时，该患者输液完毕。一位低年资护士检查治疗台及巡视卡后，发现无液体就准备拔针，正好被一位高年资护士看见。高年资护士清楚地知道该患者为禁食患者，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，立即通知医生，补开了医嘱。这样，就避免了该患者因补液量不足导致脱水现象发生。
    原因分析：1.临床经验缺乏。2.对患者的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
    吸取教训及整改措施：1.给予严厉批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。2.护士应掌握禁食患者的补液原则。3.切忌凭主观臆想行事。4.表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握患者的病情。5.加强低年资护士专科知识培训。
案例四
    某日中午，一位低年资护士接诊一位手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换一瓶液体，与她同班的一位高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是，赶紧跟过去察看，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，患者输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了一个7号针头，将排气管插进去排出空气，重新调好滴速，由此避免了一起输液并发症的发生。
    原因分析：1.缺乏临床经验。2.粗心大意，对患者所用的输液管道认识不足。3.高年资护士责任心强，值得表扬。
    吸取教训及整改措施：1.在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。2.加强低年资护士专科知识的培训。3.低年资护士应向高年资护士学习。
案例五
    患者，陈某，38岁，诊断为颅底骨折。于2007年1月31日，护士某某在张贴补液单时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500毫升+肌苷0.4克”的输液加药单，张贴到“10.3%复方氨基酸注射液200毫升”上，然后给患者接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部人员夜班查房时发现。
    原因分析：1.工作责任心不强，无严格执行“三查七对”（三查：备药前查、备药中查、备药后查；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间）。2.过分自信，凭印象做事。
    吸取教训及整改措施：1.召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记入技术档案，要求人人都要加强“三查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。2.执行任何操作时，不能违反操作原则。3.切忌过分自信，凭印象进行操作。4.中班护士张贴补液单，上夜班护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。5.要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。6.加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
 （作者供职于永煤集团总医院）