全植入式鞘内镇痛系统
治疗癌痛
□谢广伦  文/图

   67岁的王老先生是一位肺癌患者，2年前因为腰痛做检查时被发现患有肺癌时，癌细胞已经发生了骨转移。剧烈的腰痛让王老先生彻夜难眠，他很快就进行化疗和靶向治疗，医生还对引起其腰痛的骨转移灶进行了放疗。经过几个周期的抗肿瘤治疗后，王老先生的病情控制虽然相对可以，但是腰痛始终挥之不去，严重影响王老先生的生活质量。
    在医生的建议下，王老先生开始使用芬太尼透皮贴和吗啡等药物镇痛。刚开始用的时候，王老先生觉得疼痛症状明显缓解，但是几个月后，止痛药越来越没效果：芬太尼透皮贴每次已经用到了6贴，间断还需要打吗啡针，但腰痛症状还是缓解不满意，并且严重的便秘也使得王老先生的生活质量明显下降。王老先生每日痛苦难忍。
    多方打听后，王老先生在儿子的陪同下来到河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科，找到我进行咨询。
    我充分了解病情后，建议王老先生考虑鞘内镇痛泵植入，减轻疼痛症状。在我的详细介绍下，王老先生和儿子权衡利弊，决定使用全植入式鞘内镇痛系统，为获得更好的生存质量而努力。王老先生的手术顺利进行。术后当天，王老先生的腰痛症状就完全缓解，晚上终于能睡一个好觉，也不再需要额外使用止痛药，体外也不需要背负任何东西。随着疼痛的控制，王老先生的精神状态明显好转，主动和家人拉家常，脸上的笑容又回来了。

   以前的观点认为，只有大剂量的阿片类药物控制效果不好时，鞘内镇痛才作为第四阶梯最后应用。然而，最近越来越多的研究表明，如果具有这些微创镇痛治疗的适应证，由于该疗法效果更好，不良反应更少，可以让病人不用和少用阿片类止痛药物，从而对免疫功能抑制更轻。因此越早进行鞘内镇痛，病人的生活质量越高，而且生存时间也比不用或者晚用微创鞘内镇痛的病人更长！简单地说，只要有鞘内镇痛的适应证，越早做，止痛效果越好，患者的生活质量越高，活得越长！
    目前鞘内镇痛系统植入术主要有两种手术方式：一种是半植入式鞘内镇痛系统，另一种是全植入式鞘内镇痛系统。
    半植入式鞘内镇痛系统：将镇痛导管埋在体内，体外连接止痛泵持续给药，定期更换止痛泵药盒。
    该系统的主要优点是便宜，首次费用相对较低，病人可根据疼痛变化随时增加止痛药剂量；缺点是需要经常更换止痛泵药盒，同时要对止痛泵连接处定期护理。由于体外止痛泵个头较大且为外接式，因此对病人洗澡等日常活动有一定影响，感染风险和机器故障发生率也较全植入式鞘内镇痛系统稍高。
    半植入式鞘内镇痛系统适用于疼痛控制不佳但经济条件一般，对生活质量要求不是特别高的癌痛病人。
    全植入式鞘内镇痛系统：将镇痛导管和止痛泵均完全埋置于皮下，体内止痛泵持续给药，定期向止痛泵里添加止痛药。
    全植入式鞘内镇痛系统的优点是装置完全埋在体内，感染风险较低，对病人日常生活几乎没有影响，不影响洗澡等一般日常活动；缺点是首次治疗费用高，但生活质量更高，不但洗澡等日常活动几乎完全不受影响，而且感染风险较低，维护频率更少。因此该系统比较适合于经济条件较好、预期寿命较长且生活质量要求更高的难治性疼痛，尤其是癌痛病人。

   鞘内镇痛是将一根柔软的导管植入蛛网膜下腔，将止痛药直接作用于脊髓和大脑，阻断疼痛信号向大脑传递的一种疼痛治疗手段。
    鞘内镇痛可以在不影响运动、感觉和神经系统功能的情况下产生显著的镇痛效果，理论上应用1毫克的吗啡就可以达到口服300毫克吗啡的镇痛效果。这种技术大大减少了止痛药物的剂量，且镇痛效果大大增强，阿片类药物相关不良反应如恶心、呕吐、便秘以及肠梗阻等并发症发生率也大大降低，目前在全世界范围内已经得到了广泛普及和认可。
    鞘内镇痛系统植入术是一种微创的手术，创伤小，但技术要求比较高，所以目前国内仅有部分医院能开展。河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科在关注肿瘤病人生活质量的基础上，常规开展患者自控镇痛、腹腔神经丛毁损、半植入式鞘内镇痛及全植入式鞘内镇痛等治疗技术，能个体化、全方位、全时程控制癌痛，大大提高患者的生活质量，也为患者的进一步肿瘤治疗打下坚实的基础。
    （作者供职于河南省肿瘤医院）