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肝硬化腹水的介入治疗 |
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□张文广 李兆南 韩新巍 在医院经常看到一些面如灰土、肚大如鼓，表情痛苦的患者，这是典型的肝硬化腹水，属于肝炎肝硬化中晚期的表现，若治疗不得当，死亡率极高。我国是肝炎大国，有约2000万例乙型肝炎患者、1000万例丙型肝炎患者。近年来，脂肪肝及酒精肝的发病率明显增高，每年因肝硬化腹水死亡者逐渐增多。顽固性肝硬化腹水，会导致患者大量腹水腹压升高引发腹胀难忍，从而影响呼吸、胃肠道进食等功能，一旦合并感染发热，将导致患者昏迷不醒及肝衰竭。
肝硬化为什么会出现肝腹水
肝硬化是长期慢性肝脏损伤的结果。正常肝脏由无数个肝小叶组成，肝小叶由大量肝细胞板组成的肝血窦，肝血窦向心性围绕肝小静脉组成肝小叶。正常的肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，双重血液在肝脏血窦混合汇合供应肝细胞完成各种代谢活动，而后血液集中至肝小静脉、逐级汇合成肝静脉回流心脏。
肝炎和肝损伤不仅肝细胞坏死，还伴随着肝小叶结构的破坏和大量纤维结缔组织增生，肝小叶中心肝静脉的结构破坏，肝静脉血流循环受阻，肝血窦瘀血扩张，门静脉瘀血形成门静脉高压。门静脉高压导致胃肠道水肿和吸收功能差，覆膜吸收减少导致渗出增加，门静脉高压导致脾肿大，蛋白质和维生素的吸收减少而出现渗漏增加，使腹腔积液增加形成腹水。各种药物治疗腹水不能消失，越积越多，若不引流释放腹水将形成顽固性腹水。
肝硬化腹水的诊断
肝硬化腹水的典型表现为大量腹水，腹部撑胀难忍，往往伴随着全身液体外渗，出现下肢浮肿，颜面眼睑肿胀，腹围加大。肝硬化肝功能失代偿期患者出现精神异常，如突然兴奋多语、语无伦次，要注意肝昏迷的发生。血液化验证实肝炎肝损伤，白蛋白下降，胆红素上升，全血细胞减少等。影像检查，彩超直接显示大量腹水、肝脏各叶比例失常和脾脏肿大，肝脏纤维弹性增加等。CT平扫与增强显示大量腹水、肝脏各叶比例失常，门静脉增粗、胃底食管静脉扩张、脾肾分流，还可以显示门静脉有无血栓、海绵样变等。
肝硬化腹水只是一种症状，除肝炎肝硬化外，血吸虫病、重症病毒性肝炎、门静脉和肝静脉阻塞等都可能出现腹水。由于肝病发病隐匿，患者在肝功能代偿期，多数没有明显症状，当进入肝功能失代偿期，各类症状加重显现，常有消瘦、腹痛、腹泻、发热、不规则出血、脾大等症状，腹水的出现，提示肝脏功能已进入失代偿状态和门静脉高压的存在。
肝硬化顽固性腹水的介入治疗
内科治疗：
补充白蛋白。肝硬化肝腹水还有一个很重要的因素就是肝脏合成的白蛋白减少，低白蛋白血症是血浆渗透压降低液体外渗，肝炎肝硬化患者要补充大量的优质蛋白，比如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。
排水利尿。利尿剂可缓解腹胀症状，但不能够根治腹水，长期应用会导致水电解质紊乱。应用利尿剂排出的体液不仅是水分，还含有大量的电解质，如钾、钠、氯化物等。
排腹水。大量顽固性腹水腹胀难以忍受者，可考虑腹腔穿刺引流适量释放腹水，这是一种姑息性治疗方法，伴随有白蛋白严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态差，可能会加速患者体质衰竭，要严控腹水释放总量。
介入治疗：
肝炎肝硬化顽固性腹水，应尽早进行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），以避免腹腔穿刺引流释放腹水引发腹水感染。TIPS可以消除腹水，预防腹水感染危等。另外，肝硬化胃底食管静脉曲张破裂大出血，应尽早行TIPS来降低门静脉高压，消除食管胃底静脉曲张破裂大出血的隐患。
TIPS是一种有效缓解肝硬化门静脉高压的介入治疗技术。在20世纪70年代发明于欧洲，在20世纪90年代被引入中国，TIPS在短期内缓解门静脉高压、消除顽固性腹水、控制食管胃底静脉曲张破裂大出血发挥了不可替代的作用。由于内支架分流管的再狭窄率，致使长期治疗效果不佳，TIPS也一度陷入非议之中，随着专用覆膜内支架的开发与应用，普及推广TIPS治疗门静脉高压、消除顽固性腹水和控制消化道大出血的时机已经到来。目前，在不少二级医院都有了成功开展TIPS技术的经验。
TIPS是在X线透视导引下，穿刺颈静脉依次经右颈静脉、无名静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉到达肝静脉，使用专用肝内穿刺套装，从肝静脉跨越肝实质穿刺入门静脉，建立肝内肝静脉与门静脉主要分支之间的内支架人工分流通道，有效降低门脉高压、促进顽固性腹水吸收、控制和预防食管胃底静脉曲张破裂出血。TIPS是目前治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案，可以从根本上降低门静脉压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。门体分流通路建立，门静脉血流经分流通路回流，门静脉高压立刻得到缓解，可靠的疗效得到国内外学者的广泛肯定。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）
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