□高亚丽 赵美荣

   某医院质量控制办公室转到护理部一例护理事件报告，告知是患者的病情进展过程描述，让护理部从护理角度来鉴别是否属于“护理不良事件”。
    这起事件经过的描述是这样的：患者，男，68岁，2019年8月5日21时30分，以“发现血糖高4年，双下肢水肿1个月，间断性头晕1周”为主诉住院治疗，自理能力评估100分，有跌倒史，跌倒风险评估为9分。患者于2019年8月13日21时30分在卫生间大便期间，突然意识丧失，呼之不应，大汗淋漓，跌倒在卫生间。患者家属立即通知护士，当班护士、医生协助患者家属将患者抬到病床上，立即给予吸氧、心电监护等抢救措施，紧急做检查，心电图检查显示：频发室性早搏，心肌缺血，心率为98次/分，常规液体输入，血糖为19.3毫摩尔/升。15分钟后，患者意识清醒，重症监护室医生进行会诊，会诊意见是给予其呋塞米40毫克静脉注射，地塞米松5毫克肌肉注射。此前，管床医生与患者家属多次沟通，患者病情复杂，建议转院或者转科治疗。事情发生后再次沟通告知：患者随时会有此类现象发生，建议患者家属将患者转入重症监护室治疗。经患者家属同意，患者被转入重症监护室治疗。在此期间，患者家属未提出任何异议。
    护理部工作人员从专业角度分析，此事件应属于护理不良事件，但描述内容需要重新调整和完善，和上报人——内分泌科护士长沟通后，明确一些模糊认识以及工作中的不足之处：1.患者病情复杂，临床诊断有8种疾病名称：糖尿病肾病、短暂性脑缺血发作、心律失常、低蛋白血症等，并伴有胸水、腹水，根据病情跌倒风险评估分值为15分，应列入重点关注人群。2.在跌倒风险评估为9分（总分≥5分需要采取预防措施）后，未描述是否采取了相应的措施以及措施是否全面、有效。3.患者患有心律失常、短暂性脑缺血发作，应防止大便时过于用力，但实际上患者存在便秘问题，未得到有效改善。4.按照医嘱应留陪护1人，但在患者如厕时无人在旁边看护，能否认定患者有陪护，或者说陪护在关键时刻未起到作用，可否认定为无陪护。经过讨论、辨析，双方认识到陪护的真正作用，即在关键时刻为患者提供帮助。5.患者为五保户，陪护虽然是亲友，但对患者的关注度较弱，也是护理人员应该考虑的因素。6.患者身患多种疾病，平时身边缺少人员照顾，不得不自我照护，自理能力评估不宜认为患者有自理项目，均能独立完成，实际上是患者不得不独立完成，曾有跌倒史，即说明患者没有能力应对日常活动。在给患者进行自理能力评估时，护士应结合患者的病情综合考虑，忌孤立看待、分析各个评估表单上的数据。
    最终不良事件事情经过描述修改为：患者，男，68岁，五保户。2019年8月5日21时30分以“发现血糖高4年，双下肢水肿1个月，间断性头晕1周”为主诉住院治疗，自理能力评估100分，（实际分值应为85分），有多次跌倒史，跌倒风险评估9分（实际15分），悬挂防跌倒坠床标识，卧床期间使用床档，床旁小便，告知患者家属，患者需要24小时陪护。8月7日，患者因便秘遵照医嘱口服蓖麻油20毫升，护士准备蓖麻油交给陪护，让患者口服，患者家属拒绝让其口服，后经按摩腹部，患者的腹胀问题得到解决。患者于2019年8月13日21时30分独自在卫生间大便期间（蹲便），突然坐入便池，意识丧失、大汗淋漓、呼之不应。患者家属立即通知护士，医务人员与患者家属将患者抬至床上抢救，15分钟后患者苏醒，联系重症监护室医生会诊，患者被转入重症监护室治疗。
    事件原因分析：1.对患者跌倒危险因素评估不到位，采取相应措施不全面，此类患者应床旁使用座椅大便，或在陪护的帮助下就近到有座便的卫生间如厕。2.患者大便时用力过大会诱发病情恶化，但护理人员及陪护均未重视。3.自理能力评估过于机械，高估了患者的自理能力。4.宣传教育不到位，未向患者家属告知关键时刻必须有人陪护患者。5.患者的社会支持系统差，护理人员未及时关注。
    整改措施：1.明确护理不良事件定义为：在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或者通常不希望发生的事件，或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担，并可能引发医疗护理纠纷、事故以及影响医疗护理工作和医务人员安全的因素和事件。2.也许由于患者的病情发展，护理人员无论怎样精心照顾，仍可能有意外发生，但护理人员应该做到的防护措施丝毫不能懈怠。3.召开不良事件分析会的目的就是查找漏洞，尽可能减少意外发生。
    不良事件上报时应注意的要点：1.描述与本次事件发生的相关因素、评估情况、采取的应对措施要详细写，其余内容可略写。这样，是为了更加便捷地查找原因，找出护理短板。大多数科室上报不良事件时，相关因素未写全，只在原因分析中偶露“端倪”。本科室人员明白事情发展的全过程，认为写不写不重要。但不良事件上报的主要目的是资源共享，为了让全院护理人员汲取经验教训。另外，每个人评判问题的角度不同，查找原因的层面也不尽相同，所以要客观、全面地写清楚。2.护理人员重新学习患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者自理能力评估单等，引导大家综合患者的整体情况，谨慎填写各项评分，明确模糊认识。3.在对患者进行入院评估时，对于特殊患者，比如五保户等社会支持系统较差的，应增加巡视次数，关注患者的隐性需求，及时给予帮助。
    综上所述，此事件描述由该科室、质量控制办公室、护理部根据实际情况反复改写，科室召开不良事件分析会，查找原因，制定整改措施，全院共享，提高大家对纠错机制的认同感和责任感。我们要敢于正视工作中的不足，经过多部门沟通，及时堵住漏洞，才能形成强有力的“防护网”。 （作者供职于永煤集团总医院）