腔镜下甲状腺切除的手术方式
□张 楠  文/图

甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺有两层被膜包裹，内层被膜为甲状腺固有膜，很薄，与甲状腺紧密相连；外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借助疏松的纤维组织连接。两层被膜之间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。
    甲状腺手术经历了传统的颈部横切口、腔镜下经乳晕周围切口等发展过程。目前比较流行的腔镜下经乳晕周围切口手术，虽然避免产生颈部疤痕，但是会在患者胸前留下疤痕。近年来，随着人们健康意识的增强和检测技术的提高，甲状腺和甲状旁腺肿瘤发病率呈逐年上升趋势。与此同时，很多甲状腺疾病患者（特别是年轻女性）在要求根治疾病的基础上，还特别注重美容。
    腔镜甲状腺手术是现代高科技与传统外科技术完美结合的产物，是从远离颈部的“异地”小孔，经皮下隧道到达颈部，在颈部甲状腺部位建立并维持一个操作空间，借助腔镜器械远距离操作，完成切除甲状腺手术的过程。
    一、根据颈部有无疤痕可分为：颈部小疤痕径路（即胸骨切迹上径路与胸骨上窝径路）与颈部无疤痕径路（即锁骨下径路、腋窝径路、胸前壁径路、双乳晕径路、腋窝乳晕径路、耳后腋窝径路、经口腔径路、经乳晕或腋窝的单孔手术）。
    二、根据建立操作空间的方法，可分为完全腔镜甲状腺手术（通过CO2气腔制造操作空间，包括锁骨上径路、胸前壁径路、双乳晕径路、腋窝径路、腋窝乳晕径路及耳后腋窝径路6种径路）及腔镜辅助甲状腺手术（通过悬吊法建立操作空间，包括胸骨切迹径路、锁骨下径路、miccoli手术径路、腋窝径路及腋乳径路）。（注：CO2指二氧化碳；miccoli手术指小切口机械提吊腔室内镜辅助下甲状腺手术。）
    三、机器人腔镜甲状腺手术，主要为避免产生CO2气腔的机器人辅助腔镜手术。
    胸乳径路腔镜甲状腺手术是目前较理想、使用较多的主流术式，其优点是美容效果较好，颈部无疤痕，适应证范围广，可同时处理两侧甲状腺病变。手术医生从术野的前下方角度进行观察、实施甲状腺手术的操作习惯与开放性手术基本相同，因此操作起来相对容易。

良好的美容效果
    腔镜甲状腺手术在将甲状腺肿瘤切除干净的同时，可获得令人满意的美容效果，与传统开刀手术相比有着不可比拟的优势，那就是颈部无疤痕，即使是胸壁或乳晕处的小孔或小切口，在伤口愈合后疤痕也很小而且隐蔽，在脖子上也看不到有过手术的痕迹。
    术野清晰，出血少
    由于高清腔镜有准确的暴露及图像放大作用，术野非常清晰，手术中每根血管、神经、肿块及周围的情况医生都能看得清清楚楚，操作起来更加精细，避免和减少对神经、血管及周围组织的误伤。超声刀对甲状腺组织、血管都可直接进行凝固切割，且止血效果确切、可靠，使得术中出血非常少，甚至可以做到无出血，大大提高了手术的安全性。腔镜甲状腺手术灵活性强，既没有扩大切除范围也无需增加切口，从而确保手术顺利进行。
    术后恢复快，疼痛轻
    因为颈部无切口，颈部皮肤神经无横断性损伤，术后患者颈部无感觉麻木等不适；颈部皮瓣游离面积较小，咽喉部不适等程度较轻。

甲状腺手术发展至今已有100多年历史。随着生活水平的提高，社会文明的进步，人们爱美追求美的天性得以充分释放，许多人特别是年轻人，对于颈面部的外观容不得有一点儿瑕疵，他们往往会选择腔镜美容手术，其中女性患者居多。
    腔镜甲状腺手术的禁忌证：有颈部手术史；较大的甲状腺肿；有局部浸润的恶性肿瘤；有淋巴结转移的恶性肿瘤；颈部有放疗史、甲状腺炎等。
    此外，还有一些特殊体质的人群，比如有疤痕体质的年轻患者，就不适合在颈部开刀；而要求体表皮肤无疤痕的患者，如果甲状腺肿块较小，位置比较浅表，可考虑进行口腔前庭入路的腔镜甲状腺手术。
    至于选择采用哪种手术方式对患者进行治疗，既取决于医生的水平，也取决于患者的实际情况。不同人对美容效果的追求、不同的疾病、经济条件的差异等都会影响手术方式的选择。对于不同患者，在手术方式选择上，应遵循“根治第一，安全第一、兼顾美容”的原则，充分发挥腔镜技术的优势，尽可能规避其劣势。