应用3D-CTBA技术切除肺小结节
□穆倩倩  文/图

4个月前，王某在体检时被查出双肺有多发磨玻璃结节，医生建议他3个月后复诊。他不明白，自己刚60岁，身体还算可以，平时也没有胸闷咳嗽，怎么就得了肺结节呢？
    10月中旬，王某到家附近的医院进行复查。CT检查结果提示，双肺见多发磨玻璃结节，较大者位于左肺上叶，直径约15毫米。经人介绍，王某在女儿陪同下，来到河南省胸科医院胸外科一病区就诊。
    在河南省胸科医院，副主任医师张彬彬一边询问病情，一边仔细研读王某的CT片。张彬彬在病区主任钱如林带领下，制定了个性化手术方案：手术分期完成，先解决左肺叶上的结节，进行胸腔镜下左肺上叶S1+2a+b亚段切除，待患者恢复良好后再解决右肺上的结节。
    精准肺段切除，要求对肺部病灶的归属肺段精确定位，确保肿瘤切缘最小化切除靶段，尽可能地保留健康肺组织，并且保留的肺段要能够完全发挥功能。
    为了保证手术效果，在有恶性结节的肺段进行切除的时候，切缘宽度（肿瘤距离切缘的最小距离）应≥2厘米或结节直径。肺段切除的范围即肿瘤距离切缘的最小距离为结节的直径。如果范围过小，达不到手术预期效果，术后恶性结节容易复发；范围过大，又会影响患者的肺功能。
    为了保护脏器功能及减少患者的全身应激反应，钱如林和张彬彬决定根据三维模型，以病灶为中心，明确病灶的肺段、肺亚段归属。
    在这次手术中，医生使用了3D-CTBA技术，即三维支气管血管成像技术。
    这种技术可以重建肺血管、支气管和肺结节模型，针对肺段解剖复杂和肺结节位置多样的难题设计个性化手术方案，在精准肺段切除术中具有至关重要的作用。医生要在术前获取高质量的CT图像，导入3D-CTBA软件，调整成像参数后获得肺叶、肺段、肺亚段、肺次亚段的支气管、动脉和静脉的三维影像。
    从影像图中，医生可以清楚地看到王某左上肺结节所在的位置。
    段间平面的辨认是肺段切除术的关键之一。此次手术采取改良膨胀萎陷法显示段间平面，即在结节所在肺段的亚段支气管、肺动脉和肺静脉切断后对全肺纯氧通气，左肺充分膨胀后单肺通气，等待约20分钟后，要切除的目标肺段会保持膨胀状态，而余肺则呈塌陷状态，从而形成清晰的段间界面。医生沿着此界面用切割缝合器进行肺段间平面裁剪，切除目标肺段。
    然后，医生采取“开门技术”，用切割缝合器沿段间把段门扩大，减少对肺组织的过度压榨，从而避免术后肺组织难以复张。
    切除精准，段门舒展，切缘充分，手术非常成功。术后第二天，患者拔管；第三天进行胸片检查，结果提示余肺膨胀良好。王某术后3天就出院了。
    张彬彬说，视王某的恢复情况，暂定3个月后进行二期手术，解决他右肺上的结节。
    精准肺段切除的质量控制依赖于精确的术前规划、仔细的术中操作和细致的术后观察，此次手术完美阐释了ERAS快速康复理念在河南省胸科医院胸外科的贯彻实施。
 （作者供职于河南省胸科医院）