终于找到腹水元凶：恶性间皮瘤
□谢甲贝

前段时间，病房里来了一位60多岁的先生，他的肚子如同怀孕六七个月的女人一样大，活动有点儿不方便。
    老先生说，他3个月前出现腹胀，刚开始很轻微，没有当回事，吃完饭腹胀更明显，没有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便，也没有泛酸、咳嗽、咯痰、胸闷及发热等症状。2周前，他腹胀逐渐加重，胀得太难受了，这才去当地医院做检查：胃镜检查结果提示胃溃疡；结肠镜检查发现结肠息肉；腹部B超检查结果提示腹水、布-加综合征可能。
    随后，我给他做体格检查，发现除了膨隆外，腹部无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy sign（墨菲征）阴性，移动性浊音阳性，心肺系统无特殊异常。对于这个没有什么特征的患者，治疗该从哪儿入手呢？
    我按照梁宝松主任有关腹胀的诊疗思路，对该病人的病情进行分析，按通俗的话讲就是7个字：“水胀、气胀、肿块胀”。具体需要考虑：1.消化道内有积气/积液，如胃肠道梗阻、消化吸收不良；2.腹腔内有过多积气/积液，如消化道穿孔、腹腔积液、腹腔镜术后气腹；3.实质性脏器体积增大，如肝脾肿大、腹腔囊实性肿物；4.功能性胃肠病（例如功能性腹胀）和全身性疾病累及胃肠道。结合此病人的病史特点、院外检查及体格检查结果，我认为患者的腹胀主要为水胀（腹水所致）。围绕腹水的发生原因，我们又有一系列诊疗思路：是否为心源性、肝源性、肾源性腹水，或全身性疾病及腹膜疾病等引起。此患者既往无高血压、心脏病病史，3个月前还好好的，无眼睑及双下肢水肿，既往也无肝病病史，有些疾病（例如心肾系统疾病）可逐步排除。结合患者入院时的资料，初步诊断应考虑些什么呢？是患者在当地医院做彩超时结果提示的布-加综合征吗？是消化道肿瘤吗？这个病人除了腹腔积液，其他症状都没有，不太像布-加综合征。消化道肿瘤呢？一般恶性肿瘤患者出现腹水，都伴随着恶病质状态，体重会有所减轻。而此患者食欲尚可，体重无减轻。会不会是结核病呢？不能排除。这时，我们需要借助实验室、影像学等检查，进一步明确病因。
    入院后完善相关检查，结果显示患者血、尿、便三大功能基本正常；肝功能检查除白蛋白（为37.4~39.2克/升）稍低外，其余均正常；肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能均正常；肿瘤标志物在正常参考值范围；结核感染特异性T细胞检测（TB-SPOT）结果为阴性。因为外院彩超检查结果提示布-加综合征可能，我们也进行了彩超复查，结果提示：1.三尖瓣轻度反流；2.左心室功能减退；3.肝脏体积稍小；4.腹盆腔有大量积液，未发现肝脏及下腔血管异常。后来，患者又做了腹部CT（全腹+盆腔增强+肝脏血管成像），结果提示：下腔静脉肝段近第二肝门处变窄，肝右静脉稍纤细；2.肝脏体积缩小，肝尾状叶小囊肿；3.双肾多发性囊肿；4.腹盆腔有积液。到底有没有不典型的布-加综合征呢？我们请血管外科医生会诊。大家认为，下腔静脉阶段性狭窄，估计是肝硬化IVC（下腔静脉）受压所致，肝静脉通畅，不符合布-加综合征表现。虽然患者的肝脏形态稍小，但是肝功能基本正常，脾脏也不大，也没有侧支循环形成，不太像肝硬化腹水的表现。影像学及常规生化检查仍不能明确原因。患者腹胀明显，抽取腹水，既可以缓解患者的腹胀症状，也可以进一步明确腹水性质。于是和病人沟通后，我们进行了腹腔穿刺（两次），发现患者的腹水呈淡黄色，肉眼看尚清亮；腹水常规检查结果提示：白细胞232×106/升，多核细胞数40%，单核细胞数60%；李凡他试验阳性；腹水生化检查结果提示：白蛋白30.6克/升。综合上述情况，我们考虑为渗出液。门脉高压性腹水（SAAG>11）常见于肝硬化、布-加综合征、心源性腹腔积液、酒精性肝炎等；非门脉高压性腹水（SAAG<11）常见于腹盆腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、肾病综合征、感染、胆胰源性腹水等。此患者为非门脉高压性腹水，
    对非门脉高压性腹水而言，病理诊断最为关键。我们也同时留取了腹水病理学标本，但腹水病理检查往往阳性率低，需要反复送检。如果仍不能明确诊断，我们还有腹水原因待查的“撒手锏”——外科剖腹探查。好在此时从患者病理脱落细胞中找到了恶性细胞，最终免疫组化结果提示：腹膜来源的恶性间皮瘤。
    回顾整个诊疗过程，我们从腹胀常见的病因分析开来，按腹水原因待查的临床思路，逐步分析，逐步缩小范围，最终靠病理检查，确诊了这样一个比较少见、诊断起来非常困难的恶性腹膜间皮瘤病例。通过这个案例，我深刻体会到，作为一名合格的临床医生，要用正确的临床思维指导工作，要认真询问患者的病史，完善相关检查，经过分析，开具必要的辅助检查项目，最后再结合病史、体征和辅助检查结果，甚至进行有创操作（取得病理学证据），做出正确的诊断。
 （作者供职于河南省人民医院）