急性缺血相关心力衰竭的治疗策略
□张彦周

   急性缺血相关心力衰竭的早期诊断及预测是治疗的关键，心源性休克的早期识别更为重要。急性心肌缺血的患者如果出现肺淤血和（或）周围循环灌注不足的表现时，即可诊断为急性缺血相关心力衰竭。急性缺血相关心力衰竭需要与慢性心力衰竭急性加重相鉴别：后者往往有既往类似发作史，肺部感染（而非心肌缺血）为常见诱因，以突发呼吸困难为主要表现，不伴有明显胸痛，通常有体循环淤血表现；而急性缺血相关心力衰竭起病急，多无体循环淤血表现，心电图上常有急性缺血性ST-T改变，利尿、强心、扩张血管等常规治疗效果不佳。
    急性缺血相关心力衰竭的治疗，包括氧疗、维持有效循环、有效的血管重建等。
氧疗
    吸氧对急性缺血相关心力衰竭患者特别有益。尽快纠正低氧血症，可阻断急性缺血相关心力衰竭的恶性循环。氧疗目标是使PaO2（血氧分压）≥60毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）和SaO2（氧饱和度）≥95％。
    笔者认为，根据患者低氧血症的严重程度及病情危急程度，氧疗可分为三级：“初级”氧疗——鼻导管及通常的面罩吸氧（常用高流量6升/分钟~8升/分钟）；“中级”氧疗——无创性经面罩机械通气；“高级”氧疗——气管插管机械通气。严重心力衰竭或急性肺水肿患者，应尽早使用机械通气治疗。
吗啡
    吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物，也是急性左心衰治疗中应优先使用的药物。急性左心衰时，静脉通道一旦建立，立即给予吗啡，剂量为3毫克~5毫克静推，必要时5分钟～15分钟后可重复。烦躁不安状态时更宜应用，必要时辅以机械通气。低血压、休克、昏迷、二氧化碳潴留等在心脏重症病房里不是吗啡的禁忌证。
再灌注或血运重建治疗
    无论患者急性缺血相关心力衰竭的原因与程度，血运重建治疗都是减少这类患者死亡最有效的措施。急性ST段抬高型心肌梗死合并急性缺血相关心力衰竭：1.无论症状发作时间长短及患者年龄大小，均建议直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。2.直接PCI不只限于处理罪犯病变，部分非罪犯血管严重的病变，可以考虑同时进行血运重建治疗；持续缺血但梗死相关动脉不能进行PCI的患者，应考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗；对不适合PCI/CABG且无溶栓禁忌证的休克患者，推荐溶栓治疗。3.优先植入新一代药物涂层支架而非裸支架。4.机械并发症处理：并发室间隔缺损，可考虑介入修补；如果出现血流动力学不稳定，宜急诊外科手术治疗。急性非ST段抬高型心肌梗死或心绞痛合并急性缺血相关心力衰竭：1.建议紧急冠状动脉造影（2小时内），早期介入治疗。2.新一代药物涂层支架植入。进行急诊PCI治疗应遵循以下原则：宜先进行IABP（主动脉内球囊反搏）；简捷有效操作；最少造影剂应用；尽可能完全血管重建；尽量减少再灌注损伤。
扩张血管
    收缩压﹥100毫米汞柱~130毫米汞柱的急性缺血相关心力衰竭患者，考虑应用扩张血管药物。硝酸甘油起效快、半衰期短，在不减少每搏量及增加心肌耗氧量时减少肺淤血、扩张冠状动脉及促进冠状动脉侧支循环开放，特别适用于急性冠脉综合征合并急性缺血相关心力衰竭患者。通常以10微克/分钟开始静脉应用，注意加量，直至病人呼吸困难缓解或平均动脉压比治疗前降低10%（血压正常的病人）或降低30%（高血压病人），或心率每分钟比治疗前增加10次为宜，若收缩压低于90毫米汞柱则减量。急性冠脉综合征患者应用硝普钠可能引起冠脉窃血综合征，若患者血压高、后负荷大，可考虑应用。
利尿与超滤
    急性缺血相关心力衰竭的患者一般要求出入负平衡500毫升/天，严重肺水肿负平衡1000毫升/天~2000毫升/天，个别患者负平衡需要达3000毫升/天~5000毫升/天。呋塞米应先静脉注射20毫克~40毫克，继以5毫克/小时~60毫克/小时静脉滴注。弹丸式注射较大剂量的速尿可能会导致反射性血管收缩，首剂不宜采用大剂量而且不要弹丸式注射。合用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂可增加疗效，减少抵抗及副作用。
    严重肾功能不全和顽固性液体潴留患者，特别是伴有严重低钠血症、酸中毒的患者进行超滤治疗，可减轻肺水肿和外周水肿，改善血流动力学及肺机械功能，阻断神经内分泌的恶性循环，恢复对利尿剂的治疗反应。超滤治疗对早期急性缺血相关心力衰竭有益，但并非常规手段，目前对超滤时间、超滤速率及超滤总量尚无统一标准，对已经出现低血压或休克的患者进行超滤治疗风险极高，临床上应全面权衡利弊。
正性肌力药物
    1.多巴酚丁胺
    多巴酚丁胺主要通过兴奋β1受体和β2受体产生剂量依赖性的正性肌力和变时作用，并反射性降低交感紧张，从而降低血管阻力。对于收缩压＞70毫米汞柱的急性缺血相关心力衰竭患者，多巴酚丁胺是首选的正性肌力药物。小剂量多巴酚丁胺的净效应为降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，增加心排血量；大剂量可引起血管收缩，心率增快。
    在常用剂量（每分钟每千克体重5微克~15微克）下，多巴酚丁胺对血流动力学的有益作用和不刺激内源性去甲肾上腺素释放，使其对心肌氧耗量的影响非常小，在增加心排血量的同时不加快心率，较少引起心律失常。因此，使用多巴酚丁胺时，只要调整剂量使心率不明显增快，该药不会增大心肌梗死范围和诱发心律失常。
    多巴酚丁胺与多巴胺联用可减少单用多巴胺导致的肺楔压升高和肺淤血；与硝普钠联用可更有效地增加心排血量，降低肺毛细血管楔压，缓解呼吸困难。多巴酚丁胺增加心率的作用不及其他儿茶酚胺，但对房颤患者，因其有促进房室传导的作用，可使心室率加快。根据血压及心率调整剂量，可用至每分钟每千克体重20微克。
    已经使用大剂量β受体阻滞剂的患者，多巴酚丁胺在每分钟每千克体重15微克~20微克时方有正性肌力作用，此时可以考虑其他正性肌力药物，如磷酸二酯酶抑制剂。多巴酚丁胺持续应用24小时~48小时易产生耐受性，不宜长期使用。突然停用可能出现低血压、肺淤血或肾灌注不足，最好隔日减量。
    2.钙增敏剂（左西孟旦）
    在多巴酚丁胺应用期间可以选用。左西孟旦半衰期长达80小时，血流动力学改善的效益可持续7天~10天。该药不引起细胞内钙浓度的升高，较少触发心律失常，不影响心肌的舒张功能。有症状的收缩性心力衰竭伴有低心排量，无严重的低血压，可应用左西孟旦。用法：每千克体重12微克~24微克静脉注射后，每分钟每千克体重0.05微克~0.1微克静滴维持，最大剂量为每分钟每千克体重0.2微克。主要副作用是心动过速和低血压，患者收缩压小于85毫米汞柱时不宜使用。
    3.磷酸二酯酶抑制剂
    在多巴酚丁胺应用期间，磷酸二酯酶抑制剂可与多巴酚丁胺交替使用。
    由于磷酸二酯酶抑制剂的作用与β受体无关，对已经使用β受体阻滞剂的患者，需要使用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂是较好的选择。临床上常用米力农，每千克体重25微克稀释后在10分钟~20分钟内静脉注射，然后以每分钟每千克体重0.375微克~0.75微克的滴速维持。米力农的主要副作用为低血压。
    4.其他正性肌力药
    急性心肌梗死患者24小时内使用洋地黄类药物后，恶性心律失常和心脏破裂的风险明显增加，主要用于房颤心室率快者。
    5.补液
    左心室梗死并心源性休克，若肺毛细血管楔压（PCWP）≤15毫米汞柱，在30分钟内给予补液250毫升，如果血压回升，尿量增加，肺内无湿啰音或湿啰音无增加，PCWP仍＜15毫米汞柱，心脏指数（CI）＜2.2升/（分钟·米2），可在1小时内继续补液250毫升~500毫升，直至低血压纠正，PCWP升至18毫米汞柱。如果PCWP为15毫米汞柱~18毫米汞柱，可于15分钟内输液100毫升，监测PCWP、CI、血压和肺内湿啰音变化。在PCWP≥18毫米汞柱时，应停止扩容治疗，必要时加用血管活性药物（首选多巴酚丁胺）。在治疗过程中要密切观察PCWP变化，至少每15分钟测1次，并据此调整用药方案。补充液体通常选用5%葡萄糖溶液，对明显液体丧失、PCWP显著降低者可输生理盐水或血浆蛋白、低分子右旋糖酐等。在无有创血流动力学监测条件的医院，要床旁监测血压。如果血压低，心率及肺部啰音无增加，可增加补液；如果血压低，心率及肺部啰音增加明显，加用多巴酚丁胺或进行主动脉内球囊反搏。左心室AMI并休克，24小时输液1500毫升~2000毫升。
    右心室梗死合并心源性休克首要的问题是要维持右心室足够的前负荷，通常第一小时内进入液体800毫升~1000毫升，之后每小时200毫升，用量的多少和时间要根据血流动力学监测结果，过量补液可使右心室进一步扩张，诱发急性肺水肿等。如果无血流动力学监测条件，可根据肺部啰音、心率及血压调整补液方案。若补液1升~2升血压仍不回升或PCWP达15毫米汞柱~18毫米汞柱，应静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺，必要时加用多巴胺。右冠状动脉闭塞，血运重建之前要补足液体量，以免再灌注时血压显著下降。
    6.升压药物
    经过适量补充液体和使用多巴酚丁胺均无法维持血压及器官的灌注时，应考虑选用升压药。为保证心、脑、肾等脏器灌注，应使主动脉平均压保持在70毫米汞柱~80毫米汞柱，既往血压正常患者的收缩压维持在90毫米汞柱~100毫米汞柱，长期重症高血压者应维持收缩压在110毫米汞柱~130毫米汞柱，舒张压维持在60毫米汞柱~80毫米汞柱。
    （1）收缩压﹤80毫米汞柱~90毫米汞柱者可加用多巴胺。急性缺血相关心力衰竭患者，小剂量多巴胺（每分钟每千克体重2微克）即可增加肺血管阻力，联用多巴酚丁胺可拮抗之。严重低血压时，使用大剂量多巴胺（≥每分钟每千克体重15微克~20微克）仍无效时可静脉滴注去甲肾上腺素。当收缩压高于90毫米汞柱而呼吸困难明显时，可联合硝普钠。根据血流动力学监测结果采用滴定方式，使用能够保证重要脏器足够灌注的最小剂量。多巴胺升压无效时，选用去甲肾上腺素静脉滴注，应用剂量为1微克/分钟~4微克/分钟，应注意切勿让药物漏出血管外，以免引起组织坏死。
    （2）肾上腺素β1、β2和α受体均有较高的亲和力，可以提高血压和心脏指数，是目前紧急升压的有效药物。
    7.纠正酸中毒
    并非所有休克患者都需要立即输注碱性药物，因为轻度的酸性环境有助于氧从血红蛋白中解离出来，而且在微循环改善后轻度酸中毒可随之缓解。经扩容治疗后仍有严重代谢性酸中毒的患者需要使用碱性药物，治疗目标是使pH值（氢离子浓度）恢复至7.30以上。常用药物是5％碳酸氢钠，用药后30分钟应进行动脉血气复查，制定下一步治疗措施。
    8.心律失常的处理
    显著的心动过缓或心动过速，可诱发和加重急性缺血相关心力衰竭，需要积极治疗。室上性快速心律失常及室性心动过速，应考虑电复律。对缓慢性心律失常心力衰竭患者，阿托品或异丙基肾上腺素可试用，临时起搏宜将起搏心率调至90～100次/分钟，最好采用房室顺序起搏。
    9.主动脉内球囊反搏和左心室辅助装置
    尽管主动脉内球囊反搏在心源性休克中的价值受到质疑，但是笔者认为，急性缺血相关心力衰竭患者宜尽早进行主动脉内球囊反搏。早期应用主动脉内球囊反搏可改善心肌缺血，增加心排血量，预防PCI后冠状动脉再闭塞，促进冬眠心肌和顿抑心肌功能恢复；同时可增加脑、肾等重要脏器的血流灌注，增加尿量，减少酸中毒，改善机体内环境。
    顽固心源性休克患者应用常规药物治疗无明显改善，有条件时可应用左心室辅助装置，如体外模式人工肺氧合器（ECMO)/心室辅助泵。短期循环呼吸支持可明显改善临床症状。与主动脉内球囊反搏相比，左心室辅助装置可提供更好的血流动力学支持，但二者30天生存率相似；主动脉内球囊反搏安全性较好，费用较低。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）